一例顱腦損傷合并脾破裂伴休克聯合手術的急救配合

李亞蘭 韓小云

（東南大學附屬中大醫院無錫分院手術室，江蘇無錫214011）

創傷（Trauma）是當今社會的一大公害，是37歲以下年齡段的首位死亡原因［1］。根據Dorland醫學字典的定義［2］，凡多于一個機體系統的損傷稱之為多發外傷。顱腦外傷合并胸腹傷患者病情危急且復雜，臨床表現不一，診斷搶救困難，病死率高。近年來，創傷患者逐漸增多，顱腦外傷合并胸腹傷的發病率也呈現出增長的趨勢［3］。此類病人病情危重，手術搶救必須爭分奪秒。2014年11月24日我科成功搶救了1例嚴重顱腦外傷合并腹部外傷伴休克的患者，術后安返重癥監護病房。現將手術搶救的配合報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，35歲。因車禍致頭部、腹部受傷，傷后即昏迷，呼之不應，右耳道出血；由120急救人員于2014年11月24日20∶20由送至我院急診室，查體：雙瞳孔散大，對光反應消失，體溫35.5℃，血壓12.0／8.0kPa（90／60mmHg），脈搏弱，112次／min，呼吸12次／min，頭顱右頂部有一5cm長的頭皮裂傷，GCS評分為3分。B超示：脾損傷，腹腔大量積液。頭顱CT示：左側額顳頂部硬膜下血腫80mL，蛛網膜下腔出血，腦腫脹，腦疝形成，右顳骨骨折。患者入院后即刻由麻醉醫師緊急行氣管插管，完善相關檢查及術前準備，行擴容、配血、抗休克、抗感染等搶救治療，后經“綠色急救通道”入手術室，于21∶00在全麻下行左額顳頂開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術，同時段21∶05行脾切除術；術中顱腦手術組順利清除硬膜下血腫、挫傷腦組織，確認無出血后去骨瓣逐層關顱，于23∶00關顱結束手術；腹外手術組切除破裂脾臟并腹腔探查，確認無活動性出血后，逐層關腹，于22∶00結束手術。術中失血量約3 000mL，回輸自體血1 000mL，另輸懸浮紅細胞900mL、血漿800mL。23∶30患者生命體征相對平穩，即帶氣管插管復查顱腦CT，示顱內血腫已清除，遂送往ICU繼續治療。

2 手術的急救與配合要點

2.1 充分的術前準備

2.1.1 急救人力配置 手術室值班護士接到急診手術電話通知后，立即啟動手術室人力資源緊急調配預案，報告護士長和麻醉科主任，立即安排兩組手術組護士：顱腦手術組（N3、N2級手術護士各一名），腹外手術組（N2、N1級手術護士各一名），其中一名N3級護士參與顱腦手術組巡回兼協調、觀察、記錄；另一名N2級護士參與腹外手術組巡回兼執行急救、感控。

2.1.2 環境及物品準備 緊急行抗休克聯合顱腦、腹部手術，涉及很多的搶救設備，特殊手術器械及配合要求。按擬定手術方式，迅速安排在寬大、搶救設備齊全、配備雙頭無影燈的手術間進行，備好麻醉機、心電監護儀、除顫器、中心吸引2套、雙極電凝、冷光源、Valleylab電刀、自體－2000型血液回收機、各類急救藥品用物等，并提前安裝自體血液回收系統。

2.2 術中手術配合

2.2.1 術中空間管理 顱腦手術組醫師根據手術要求，站立或坐在患者的頭端頂側，器械護士位于患者右側頸胸部，器械桌安放于患者頭側右上方區域，小升降臺置于患者胸部上方。腹外手術組主刀及器械護士站立在患者右側，助手站立在患者左側，器械桌置于患者右下方區域，升降臺置于患者雙膝部上方。麻醉醫師、麻醉桌、監護儀位于患者左下方區域。腹外組用自血回輸機及吸引器放在患者腳端。麻醉機、顱腦組吸引器安放在手術臺的左上區域，利于吸痰、吸胃液和顱腦手術醫師操作。雙極電凝器、冷光源、Valleylab電刀按放于手術床的頭外側區域；由于顱腦切口與腹部切口同時打開，需用連接兩把電刀筆，故選用有雙輸出孔的Valleylab電刀，可避免術中來回更換連接口；電刀負極片貼于患者右大腿肌肉豐富處，并與身體的縱軸垂直。兩位器械護士分別位于患者右上及右下側，兩位巡回護士分別位于手術床左上及右下方區域；以上布局有利于器械護士對相應手術組提供最佳配合，利于巡回護士高效完成手術間設施管理、病情觀察、液體管理，使術者、麻醉醫師、設備各就其位，各盡其職，確保手術順利進行。

2.2.2 液體管理 顱腦損傷為主的多發傷患者大多既有原發性顱內壓增高，繼發性顱內占位腦水腫，又有低血容量和外周循環衰竭；搶救此類患者的原則是既要糾正循環休克狀態又要降低顱內壓，預防腦出血［4］。腹外手術組巡回護士迅速在患者原有左上肢一條靜脈通路的基礎上，于右側上肢肘正中靜脈處用16G留置針開放第2路輸液通路，保證急救同時能進行有效擴容和輸入各種搶救及麻醉藥品。積極配合麻醉醫師行右側股靜脈穿刺置管術，在急救靜脈輸液／輸血同時遵醫囑使用血管活性藥物，合理調節液體輸注量及速度，以維持最低有效循環灌注壓［5］。顱腦手術組巡回護士及時協助配血，通知取血備用，在血源未能到位前，配合腹外組巡回護士及時遵醫囑輸注膠體、晶體液，完成各類急救藥物的使用、記錄。術中充分應用自體血回輸技術；回收血時負壓不宜過高，吸引壓力調節在6.5kPa以下為宜，應盡可能避免空氣與血液混同輸入，以減少對RBC的破壞［6］。自體血回收成功，待腹部手術醫師斷脾，探查手術區明確無污染，立即給予邊回輸邊回收，為維持有效血容量贏得時間。術中嚴密配合觀察血壓、心率、末梢循環、頸靜脈充盈和尿量情況，按自體血回收儀及吸引器內血量和清除的血塊、血紗布、血棉片數量，完成術中失血量統計。配合麻醉醫師及時調整輸液、輸血、紅細胞懸液、血漿的輸入量和速度。此手術全程輸入液體總量7 450mL，其中晶體液4 400mL、膠體液1 000mL、血制品2 700mL，達到術中MAP≥8～8.66kPa（60～65mmHg）的有效控制。顱腦損傷合并腹外傷伴休克急救術中液體管理的關鍵環節為：靜脈穿刺部位、留置針的正確選擇、輸液速度、復蘇液體的合理應用、術中出血量的正確估計及術中自體血回收儀的有效使用等。

2.2.3 術中用物清點 急救聯合抗休克手術開臺迅速，參加搶救人員多，同時使用兩組手術敷料包和手術器械，必須要求護理人員急救配合思路清晰，操作動作熟練，做到心中有數。顱腦組器械復雜、精細、數量繁多，術中用止血棉片小而容易混淆。腹外組剖腹止血探查，在手術中紗布、紗墊等使用量大，容易出錯。護理人員在清點時采用分開清點，規范放置，分組完成手術護理記錄單，手術結束統一終末處置的辦法，以保證萬無一失。手術開始前兩組手術用器械、敷料都分組清點記錄在兩張手術護理清點單上，分別放于前后器械桌、升降臺上；明確術中器械空間管理，前升降臺放置顱腦組器械，后升降臺放置腹外組器械，全程配合手術中，做到專組人員負責專科區域使用專科器械，嚴禁混用。顱腦組先開臺切皮5min，定手術護理記錄單（頁碼序號1）。腹外組關腹之前對照腹外組手術護理清點單（頁碼序號2），清點全部開腹用器械，敷料，均清點無誤后才關腹；手術結束經兩人再次核查無誤，在下送器械單上簽字，其手術用全部器械及敷料臨時收集好放置于手術間角落處。顱腦組手術結束后，按手術護理記錄單內容，兩人清點核對手術器械敷料無誤后，完成兩組器械的統一處理。

2.2.4 術中體溫維持 中心體溫在36℃以下屬于低體溫［7］。預保溫是指在手術前采用主動的保溫方法以維持正常的體溫［8］。巡回護士接到急診手術通知后，按重大急救手術的應急處置流程，立即調節手術間內室溫至24～25℃。患者入室以后，緊急術前準備的同時，盡量減少其身體部分的暴露，導尿、手術前消毒、鋪巾及手術期間用棉被或床單覆蓋病人的非手術野，特別是四肢，盡可能減少由于空氣對流引起的熱量散失。急備血液經專用取血箱送至手術間，輸注前經初步復溫（預熱水溫低于37℃，復溫的血液控制在32～35℃）；血漿由化驗室完成復溫后再輸注。該病人腹腔沖洗采用42℃的生理鹽水，減少熱量散失。

2.3 術后患者安全轉運 經過緊張、迅速、高效地開顱血腫清除加去骨瓣減壓聯合脾切探查止血抗休克手術后，留患者在手術間內觀察30min；醫師確認病情相對穩定后，即帶氣管插管復查顱腦CT，確認顱內無繼發血腫后送至ICU繼續治療。轉送前由協調護士通知顱腦CT室做好急診復查準備，同時通知ICU做好接收準備。護送過程中備好便攜式呼吸機、脈氧儀，保持輸液通暢，各引流管路暫時夾閉，防倒流造成逆行感染，放置穩妥，防管道脫落；搬運患者動作要輕穩，轉運途中全程注意保暖。

3 小結

高效地多發傷伴休克急救手術配合是手術室整體護理工作質量和護士綜合素質的體現。手術中提供合理的急救人員配置、高效的分工協作，充分發揮團隊精神，盡可能縮短手術時間，是提高多發傷急救手術成功率、保證患者生命質量的關鍵。全體急救護理人員應急救治配合熟練，分工協作積極高效，術前急救人力物資準備充分到位，空間管理合理有序，術中嚴格落實液體管理，體溫維護，有序管理手術用物，規范清點，術后顱腦組巡回護士配合麻醉醫師、手術醫師全程安全護送手術患者至ICU，交接到位，從而保證了急救手術順利完成。

本次手術搶救的配合仍存在的不足有：搶救多發傷伴休克的患者，低體溫是伴隨癥狀，手術過程中護理人員在提供常規保溫措施的同時，未能做到術中體溫的實時監測與記錄，從而缺乏對體溫維護有效性的科學評估。建議對急救手術患者常規監測和持續動態監測體溫，做到早發現、早處理，科學有效地預防和控制手術中低體溫的發生，確保病人術中的安全，促進預后。

［1］ 王正國.我國道路交通事故傷概況［J］.中華創傷雜志，1995，11（2）：70－74.

［2］Dorland’s Illustrated Medical Dictionary.29th edition［M］.W.B.Saunder’s Company，2000：1436.

［3］ 李昭，田福.顱腦外傷合并胸腹腔臟器損傷的治療體會［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5（6）：560－561.

［4］ 任洪清.以顱腦傷為主全身多發傷131例救治體會［J］.南通醫學院學報（醫學版），2006，26（3）：212－213.

［5］ 劉大為，嚴靜，邱海波，等.中華醫學會重癥醫學分會·低血容量休克復蘇指南（2007）［J］.中國實用外科雜志，2007，27（8）：581－587.

［6］ 朱建英，劉芳，陸小英.自體血回輸的護理進展［J］.護理學雜志，2006，21（2）：72－75.

［7］Kurr A.Thermal care in the periopemtive period［J］.Best Practice＆Research Clinical Armosthesiology，2008，22（1）：39－62.

［8］Horn EP，Sehmeder F，Gottschalk A.Active warming during cesarean de－livery［J］.Anesthesia and Analgesia，2002，94（2）：409－414.