嬰幼兒小陰唇粘連的臨床干預進展

王麗 徐玉香 王義寧 鮑瑩

(南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院門診外科，江蘇 南京 210008)

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嬰幼兒小陰唇粘連的臨床干預進展

王麗 徐玉香 王義寧 鮑瑩

(南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院門診外科，江蘇 南京 210008)

嬰幼兒； 小陰唇； 粘連； 護理

Infants； Labia minora； Adhesions； Nursing

小陰唇粘連是泌尿外科門診常見疾病，多由于外陰感染、損傷、局部機械刺激引起，與嬰幼兒外陰的生理特點、局部解剖密切相關[1]，其發(fā)生率為9.8%[2]，臨床表現為雙側小陰唇于中線處相互粘連，無法探及尿道外口，僅見一小孔排尿。本文就小陰唇粘連的病因、臨床表現與治療方法綜述如下。

1 嬰幼兒小陰唇粘連的原因

1.1 解剖因素 女性嬰幼兒解剖特點為外陰發(fā)育差，不能遮蓋尿道口及陰道前庭，局部容易受到細菌侵犯。

1.2 感染因素 外陰炎癥刺激，文獻[3]中以穿開檔褲、公共場合隨意坐、家屬習慣給孩子長期使用尿不濕(尤其是夜間長時間不更換[4])、大便后習慣自后向前揩抹或家屬幼兒未分盆清洗[5]等不良習慣較為常見。陰道內異物[6]也會造成繼發(fā)感染，容易導致局部受到感染而粘連。

1.3 陰道內環(huán)境與雌激素水平 文獻[7-8]報道，嬰幼兒的陰道環(huán)境與成人不同，新生兒出生后2～3周，母體來源的雌激素水平下降，雌激素水平低，陰道上皮薄，糖原少，pH升至6～8，乳酸桿菌為非優(yōu)勢菌，抵抗力低，易受其它細菌感染。

1.4 外傷因素 嬰幼兒由于會陰部局部外傷、出血等導致局部粘連，小陰唇粘連分離術后局部創(chuàng)傷出血也會造成再粘連。

1.5 護理因素 由于家屬缺乏科學的護理知識，文獻[9]中在某些地區(qū)有“腌礬”的習慣(即給新生的女嬰的皮膚褶皺處，特別是會陰部抹上一些熟礬以預防褶爛，一般會持續(xù)使用一個月)，這種錯誤的護理方法易誘發(fā)外陰炎、陰道炎直接導致小陰唇粘連。由于擔心反復清洗會導致會陰部外傷、處女膜損害，故不給予局部護理，也可能導致粘連。

趙智文等[10]通過門診調查(共1 087名)家長對女嬰小陰唇粘連的知曉程度得知:共有26名家長(2.39%)知道小陰唇粘連，分別通過書籍(12%)、網絡(58%)、朋友告知(31%) 等途徑了解到該病; 其余1 061名家長(97.61%)均表示以前從未聽說過該病。因此，讓家屬及女嬰照顧者盡早了解小陰唇粘連形成的各種發(fā)病原因，能有效降低嬰幼兒小陰唇粘連的發(fā)病率。

2 發(fā)病年齡區(qū)段分布及臨床表現

小陰唇粘連好發(fā)于幼小女嬰，發(fā)病年齡多集中在3個月～7歲，最小年齡為1個月，也有較多的成年人發(fā)病。趙智文等[10]報道102例小陰唇粘連中的49例發(fā)生在3個月內。這些數據提醒我們應該將干預年齡提前，最先接觸患兒的社區(qū)醫(yī)療保健人員可以利用在產婦出院后3 d、產后14 d和產后28 d 這3次訪視機會，仔細講解女嬰會陰處正確護理的方法，及時觀察、發(fā)現女嬰會陰處有無異常表現；產婦于產后6周帶嬰兒在醫(yī)院做一次全面檢查，醫(yī)生常規(guī)檢查女嬰是否已發(fā)生小陰唇粘連，同時再次示范分開、清洗大小陰唇的正確方法。據報道[8-9，14]，農村人群多數就診是由于家屬或照顧者發(fā)現孩子排尿與她人不同而就診。有研究者[11-13]發(fā)現，來自城市與農村的就診者的人數沒有太大的差異性，城市患病人群大部分是例行健康體檢時兒保醫(yī)生發(fā)現，也有部分是家屬自己發(fā)現患兒外陰及排尿異常而就診。因此該疾病在城鄉(xiāng)均有發(fā)病，說明社會人群對幼女衛(wèi)生保健知識缺乏的情況普遍存在，關注女嬰生殖系統(tǒng)衛(wèi)生，健康教育應當大力普及同時要加強基層醫(yī)院兒童健康體檢意識，普及科學的女孩會陰護理方法。

小陰唇粘連的臨床表現有如下幾個方面：(1)外陰異常：表現為無法看到陰道、尿道外口，不同于正常女性外陰。往往以小嬰兒為多見，家屬主訴如上表現，并往往伴有不同程度的焦慮癥狀，誤認為不是女孩或者是“石女”。(2)排尿異常:表現為排尿費力、排尿困難、排尿中斷，具體為排尿時呈一細線，或排尿時尿線不遠，順著屁股滴下。本院就診患兒中有兩例甚至發(fā)生了尿潴留的現象。(3)尿路感染：兒童首發(fā)癥狀往往為尿路感染，有不同程度的尿頻尿急尿痛癥狀。對這類患兒的體檢尤其重要，如果不重視局部會陰部的體檢往往會造成誤診。(4)會陰部感染：表現為會陰局部的紅、腫、熱、痛,往往在癥狀遷延、長時間未治療后出現，甚至會造成局部膿腫。本院4例2歲以內的患兒因局部膿腫就診，后證實為小陰唇粘連導致。

3 治療方法

小陰唇粘連明確診斷后應及時予以分離治療，文獻報道中分離的方法有8種。

3.1 做好充分術前準備 (1)與家屬進行細致溝通尤為關鍵，講解手術的目的、方法、過程、手術中可能會出現的情況、手術后的護理方法和隨訪計劃等，取得家屬的積極配合和信任，減輕家屬的焦慮和自責心理。(2)患兒準備，平躺于治療臺上取截石位，家屬可以采用擁抱患兒等方法減輕患兒害怕、哭鬧，必要時可口服適當鎮(zhèn)靜劑。(3)清洗外陰，徹底去除分泌物，局部消毒。(4)局部外涂適當的麻醉劑達到一定的止痛效果。

3.2 分離治療方法

3.2.1 徒手分離法 有文獻[15-22]報道，當小陰唇輕度粘連時可采用徒手分離法。術者兩個大拇指放在兩側小陰唇外側，輕輕向兩側分離，自上而下，用力適中，粘連輕者自然分開；當粘連較嚴重，粘連面積較大、時間比較長伴有疤痕時，再改用鈍性或銳性分離法。徒手分離法對于組織粘連較輕的易分離，對于組織粘連較重不易分離。另外有時由于用力過大造成組織損傷出血，重者造成粘連組織的撕裂傷而加重病情，給患兒造成痛苦，給家屬造成心理傷害。因此，雖然此法使用較多但易引起醫(yī)患糾紛，在臨床上應慎重采用。

3.2.2 探針鈍性分離法 有文獻[4-5，7，13，16]報道可用圓頭探針鈍性分離法。術者左手分開并固定小陰唇，右手持無菌圓頭探針，從陰唇僅存的裂隙部插入并順著粘連部分的膜狀組織上下挑開，至兩陰唇完全分離，完全暴露陰道口和尿道口。此法操作較簡單，耗時短，對患兒無繼發(fā)損傷，適合于小陰唇粘連輕、中、重度患兒。

3.2.3 棉簽協(xié)助分離法 有文獻[12，23-24]報道可用棉簽分離法。術者左手大拇指和食指輕輕分開外陰，暴露粘連的小陰唇，右手輕輕地用棉簽協(xié)助分離粘連部位，由淺入深，暴露陰道口和尿道口，力度小，只適合于輕度粘連患兒。

3.2.4 大頭針分離法 劉菲[25]報道用大頭針分離法，操作者左手固定小陰唇，可見粘連中間有一條半透明帶，用一無菌小止血鉗夾住一根已消毒的大頭針鈍端，自粘連小陰唇上方和下方小開口處進入，分別向上或向下鈍性分離粘連部位，直至兩側小陰唇完全分開，完全暴露陰道口和尿道口。操作中注意事先用無菌小止血鉗夾緊已消毒的大頭針鈍端，避免在操作面上調整大頭針鈍端位置，防止大頭針意外落入小陰唇內，給患兒造成再次傷害。

3.2.5 血管鉗分離法 有文獻[26，27]報道可用血管鉗分離法。術者左手固定小陰唇，可見小陰唇粘連中間有一條半透明帶，右手用小號彎止血鉗于粘連的小陰唇后方和下方開口處插入；如果小陰唇粘連嚴重無孔可入，可于小陰唇正中淺灰色半透明帶處用手術刀尖劃開一小口，從該處進入逐步鈍性分離粘連，使兩側小陰唇完全分開，暴露外陰前庭，見陰道口及尿道口。在手術中要注意患兒外陰部解剖關系，操作應輕柔準確，當血管鉗沿粘連小孔插入或用手術刀尖劃開小陰唇粘連的正中灰色透明帶時，切忌粗暴，以免傷及尿道、外陰前庭黏膜及小陰唇。

3.2.6 手術刀分離法 楊瑞珍[8]報道用傳統(tǒng)手術刀分離法：固定小陰唇，在2%利多卡因局麻下用手術尖刀沿小陰唇中線分離粘連，同時用探針插入粘連組織，向上或向下垂直鈍性分離粘連部位，直至兩小陰唇完全分開，暴露陰道口及尿道口。

3.2.7 手術用大圓針的針柄分離法 冀志芹[28]報道可用左手分開小陰唇，右手持無菌手術用大圓針，利用針柄自粘連端向上或向下鈍性分離粘連處，直至兩陰唇完全分開，暴露尿道口及陰道口。大圓針針柄處較圓潤光滑又銳利，易分離粘連組織又不易造成組織的損傷。

3.2.8 綜合分離方法 有文獻[19，29-30]關于3例成年女性(分別為25歲、19歲、23歲)的個案報道，提示小陰唇粘連不及時治療形成疤痕后會給成年后生活帶來嚴重影響，應引起足夠的重視。成年女性常因小陰唇粘連嚴重，性生活困難就診，她們均在局部麻醉下行鈍性結合銳性分離，因創(chuàng)面面積大，術后創(chuàng)面加用可吸收線縫合住院治療，增加了患者的經濟負擔和心理創(chuàng)傷。

3.3 小陰唇粘連分離治療后的家庭護理 任何一種方法分離后都必須加強創(chuàng)面的抗感染保護，做好健康宣教，開展以家庭為中心的護理模式，制作家庭護理指導小便簽；指導家長每天對患兒進行幾次下拉式的牽引，預防復發(fā)。家庭護理指導小便簽內容包括：(1)每晚用溫水清洗外陰，清洗時將大小陰唇分開清洗，勤換內褲。(2)大人與幼兒衣物分開清洗，有充足的陽光照射。(3)避免機械刺激，減少使用紙尿褲，盡量不用濕紙巾，不用爽身粉、明礬之類外用藥。(4)訓練排便習慣，減少尿液、糞便污染外陰機會。(5)擦洗時由前向后，不穿開襠褲，不隨地亂坐，及早治療腸道寄生蟲病。(6)成年女性嚴格執(zhí)行婚前、產后體檢，防止再次粘連。

小陰唇粘連分離后仍有一定的復發(fā)幾率[31]。究其原因，主要有以下兩個方面：(1)護理因素：如上所訴，患兒家屬擔心局部破裂，患兒疼痛，因而逃避護理和用藥，造成再粘連。(2)分離術本身具有一定創(chuàng)傷，分離后局部創(chuàng)面出血、感染等導致再次粘連。

綜上所述，嬰幼兒小陰唇粘連干預中存在的關鍵問題要預防為主，小陰唇粘連與外陰炎癥、外陰損傷和機械長期刺激有關，與嬰幼兒外陰的解剖、生理特點也有直接關系。在未來的工作中不僅要依靠三甲醫(yī)院干預,還要通過社區(qū)及基層醫(yī)生、地段保健人員、幼教人員等，在關鍵時間點產后訪視,產后42 d體檢等，借助影像教材、簡易科教讀物等多種渠道做好幼女衛(wèi)生保健知識的普及；加強基層醫(yī)院兒童健康體檢意識，普及科學正確的女孩會陰護理方法。

在嬰幼兒監(jiān)護中需要早期發(fā)現，指導看護者每天至少一次仔細觀察女嬰會陰處有無異常表現，如外陰處紅腫、瘙癢、有分泌物和異味、疼痛;女嬰排尿時經常觀察有無排尿異常如尿線變細、分叉、排尿方向改變向前或向后，有的表現為排尿時用力、哭鬧，尿不成線，尿液流出不暢，嚴重者排尿困難。

臨床上一經確診為小陰唇粘連要早期治療，正確評估小陰唇粘連程度，選擇適當的分離方法。根據多年臨床工作的經驗及大量治愈病例的積累，我們認為還是圓頭探針分離簡便有效；病人花費低，損傷小，不易出血，家長容易接受，能在最短的時間內迅速完成操作，避免人為的二次損傷，解決女嬰的生理痛苦，促進女嬰身體健康，減輕家長的心理壓力。

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王麗(1964-)，女，江蘇，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

徐玉香，E-mail:18951769688@163.com

R471,R726

A

1002-6975(2015)24-2234-03

2015-05-10)