129例附睪結核臨床特點分析

張 濤，侯軍麗，李 敏

（1.新疆醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，新疆烏魯木齊830063; 2.新疆醫科大學第一附屬醫院兒科，新疆烏魯木齊830054）

129例附睪結核臨床特點分析

張 濤1，侯軍麗1，李 敏2

（1.新疆醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，新疆烏魯木齊830063; 2.新疆醫科大學第一附屬醫院兒科，新疆烏魯木齊830054）

目的 探討附睪結核的臨床特點和診治方法，以提高附睪結核的診治水平。方法 回顧性分析附睪結核患者129例，分別從臨床資料（包括發病情況、病程、發病部位、臨床表現及查體）、實驗室檢查（包括尿液檢查、其他檢查）總結其特點。結果 附睪結核臨床最常見的癥狀是陰囊無痛性腫塊或陰囊腫痛，左側72例，右側48例，雙側9例。并發肺結核45例（34.8%），不典型附睪結核66例（51.2%）。結論 左側較右側更易發生附睪結核。附睪結核早期診斷困難，需綜合分析臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。

結核;男性生殖器;診斷，鑒別

近年來不典型泌尿生殖系統結核患者顯著增多。附睪結核在泌尿外科并不少見，好發于中青年，由于其多無臨床癥狀，發展緩慢，尤其在合并肺、腎結核或急性期時容易忽視、誤診，常影響生殖功能，尤其值得注意的是，本病得出明確診斷多屬晚期，給治療帶來一定困難。因此，及時正確診斷、及早采取相應治療措施非常重要。本研究分析附睪結核的發病現狀、臨床特點，評價實驗室檢查及影像學檢查在診斷附睪結核中的意義，旨在提高其早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年1月—2012年12月新疆醫科大學第二附屬醫院泌尿外科收治的經術后病理確診的附睪結核患者129例，年齡10～82歲，平均（40.8±12.2）歲。其中左附睪結核72例（55.8%），右附睪結核48例（37.2%），雙附睪結核9例（7.0%）。病變位于附睪頭部42例（32.6%），尾部24例（18.6%），彌漫性病變36例（28.0%），其余27例未見描述。

1.2 臨床表現 129例均行陰囊觸診，附睪腫大，質硬，表面不光滑，有或無硬結，與睪丸界限不清，有或無觸痛。均未行肛門指診，輸精管增粗、變硬15例，其中串珠樣改變9例。出現陰囊破潰、竇道形成6例。陰囊無痛性腫塊63例（48.8%），陰囊腫痛66例（51.2%）。并發盜汗3例（2.3%），鏡下血尿30例（23.3%）。同時具備尿頻、尿痛、血尿3種癥狀3例（2.3%），尿痛3例（2.3%），會陰部不適9例（6.9%），腹股溝區不適3例（2.3%）。同期并發腎結核3例。6例附睪結核患者2年前曾患對側附睪結核。術前診斷為附睪炎21例（16.3%），附睪腫塊24例（18.6%），附睪結核的69例（53.5%），附睪囊腫3例（2.3%），睪丸腫瘤3例（2.3%），睪丸占位6例（4.7%），陰囊腫大待查3例（2.3%）。

1.3 實驗室檢查 129例附睪結核患者均行尿常規檢查，陽性24例（18.4%，其中6例均行靜脈尿路造影檢查，未見異常），鏡下血尿24例，膿尿18例，尿蛋白陽性12例。6例患者尿沉渣抗酸染色均陰性。行靜脈尿路造影者15例，3例（尿常規陰性）提示腎盂、腎盞形態不規則，邊緣毛糙，呈蟲蝕樣，考慮早期腎結核;其余12例（尿常規陽性3例，陰性9例）未見異常。診斷符合率20.0%（3/15）。

2 結 果

129例附睪結核患者合并肺結核45例（34.8%），不典型附睪結核66例（51.2%）。126例術后病理均證實為附睪結核。126例中 33例（25.6%）累及睪丸，其中3例術前初診為睪丸腫瘤，行睪丸腫瘤根治切除術，術后病理證實為睪丸附睪肉芽腫性病變伴干酪樣壞死，符合結核病變;6例術前在B超引導下細針穿刺活組織檢查結果與術后病理結果一致。3例在B超引導下細針穿刺活組織檢查證實為附睪結核，行抗結核治療。其余患者均行抗結核藥物治療。

3 討 論

附睪結核是男泌尿生殖系中最常見的病變之一［1］，多數繼發于泌尿系結核，也可繼發于其他臟器結核病變（主要是肺結核）［2］。附睪結核常繼發于尿路結核、前列腺或精囊結核，以逆行感染多見，結核菌從后尿道沿輸精管逆行至附睪，故常在附睪尾部形成不規則腫塊。一部分患者可以通過血行播散而在附睪頭部形成結節。但男性生殖系結核究竟來自腎結核還是主要由原發感染經血行播散引起，目前仍存在爭議。本研究129例附睪結核患者中，病變位于附睪頭部42例（32.6%），附睪尾部24例（18.6%），彌漫性病變36例（占28.0%），其余27例未見描述。表明附睪結核通過血行感染的可能性很大。

李軍等［3］認為由于左側精索靜脈行程較右側長，且呈直角進入腎靜脈，故左側精索靜脈易發生曲張而使睪丸及附睪的血液回流發生障礙，因而降低了組織的活力，勢必增加了左側附睪結核的易感性。本研究129例患者中，左附睪結核72例（55.8%），右附睪結核48例（37.2%），雙附睪結核9例（7.0%）。支持上述觀點。

隨著結核病發病率的增高，男性生殖系結核特別是附睪結核也呈明顯上升趨勢，并且臨床表現呈非典型化，給診治帶來困難。附睪結核一般發展緩慢，附睪逐漸腫大，以陰囊無痛性腫塊為主要表現。不典型病例并不是以附睪尾部無痛性結節為首發癥狀，而是以陰囊紅腫脹痛為主要表現，伴或不伴尿路刺激癥狀。本研究不典型病例占全部病例的51.2%。由于臨床上易將附睪結核誤診為急性附睪炎，常給予喹諾酮類藥物治療，而附睪結核（尤其是有繼發感染者）經上述治療，在開始3～5 d內腫塊可明顯縮小，但以后不明顯，容易產生治愈假象。Carl等［4］認為持續或反復發作的附睪炎在足量抗生素治療后癥狀不能控制時應懷疑附睪結核，進一步行結核病的一系列檢查。由于第三代喹諾酮類藥物（氧氟沙星、環丙沙星等）已證實對結核治療有效［5］，而在泌尿科又是常用藥，因此喹諾酮類藥物的使用可以掩蓋附睪結核癥狀，給其診斷帶來困難，臨床醫生應有足夠認識。

當附睪結核僅表現為附睪頭部結節時，極易誤診為附睪囊腫。而附睪囊腫常位于附睪頭部，多為良性，往往是無意中或體格檢查時發現，是常見的附睪瘤樣病變。表現為附睪的無痛性囊性腫塊，圓形或卵圓形，多單發，表面光滑，有明顯的囊性感，透光試驗陽性。尿常規檢查陰性，B超顯示類圓形無回聲液性暗區。通過B超檢查可明確鑒別附睪結核與附睪囊腫。據文獻［6－10］報道超聲檢查對診斷性附睪結核具有重要價值，附睪結核多伴有睪丸及前列腺結核，附睪呈低回聲非均質腫大或伴隨睪丸低回聲，有竇道形成或陰囊壁膿腫形成對診斷結核性附睪炎或附睪－睪丸炎具有重要價值。本研究誤診為附睪囊腫的9例患者發病部位在附睪頭部，加之術前未行B超檢查，這是造成誤診的主要原因。對于懷疑附睪囊腫的患者行B超檢查很有必要，以除外附睪結核。

附睪結核免疫機制為細胞免疫，感染結核分枝桿菌后，首先巨噬細胞分泌白細胞介素1、白細胞介素6和腫瘤壞死因子α等細胞因子，使淋巴細胞和單核細胞聚集到結核分枝桿菌入侵部位。其主要后遺癥是輸精管增粗，呈串珠狀改變。附睪管及近端輸精管不全或完全梗阻，可表現為少精或無精，而導致不育［11］。當附睪結核表現為附睪部占位性病變，沒有結核特有的串珠樣改變，無泌尿系結核灶，甚至與睪丸及陰囊皮膚粘連，發生干酪樣變和潰瘍可與陰囊皮膚粘連，破潰后形成竇道，長期不愈合，形成干酪樣膿腫者，檢測結核抗體可為陽性反應［12］。本研究36例附睪結核表現為腫塊，其中18例形成膿腫并從皮膚破潰形成竇道。9例術前考慮睪丸腫瘤，行睪丸腫瘤根治切除術，術后病理證實為睪丸附睪肉芽腫性病變伴干酪樣壞死，符合結核病變。說明結核病變的多樣性及復雜性，加大了臨床診治的困難。

由于泌尿系結核與生殖系結核常同時并發存在，而尿常規在早期診斷腎結核中占重要地位，因而在懷疑生殖系結核的病例中進行尿常規檢查很有必要，以早期發現泌尿系結核進行相應治療，避免病變進展導致腎功能惡化。腎結核早期可無任何癥狀，只在尿檢查時發現異常。尿常規異常表現為尿中有蛋白、白細胞、紅細胞，且尿呈酸性。本研究129例附睪結核患者均行尿常規檢查，發現27例異常，其中單純血尿9例，單純膿尿6例，單純蛋白尿3例，血尿伴膿尿3例，血尿膿尿伴蛋白尿6例。這27例中有6例進行了靜脈尿路造影，結果正常;3例行尿沉渣找抗酸桿菌也陰性。由此結果基本可除外這9例并發泌尿系結核。其他病例由于未行相關檢查，無法明確是否有泌尿系結核。術前診斷為附睪結核的69例中15例尿常規異常，分析除結核感染外可能存在混合感染。由于腎結核間斷排菌，且本研究例數較少，故與文獻報道的尿常規陽性率有差異。該項檢查雖無特異性，但對應用常規抗感染治療效果不佳、反復出現膿尿者，應警惕腎結核的存在。

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（本文編輯：許卓文）

R697.22

B

1007－3205（2015）03－0331－03

2013－12－23;

2014－01－23

張濤（1975－），男，陜西寧強人，新疆醫科大學第二附屬醫院副主任醫師，醫學博士，從事泌尿系結核診治研究。

*通訊作者。E－mail：364270245@qq.com

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.026