腹腔鏡膽囊切除術后并發癥分布及其影響因素分析

王　敏

(海南省農墾總醫院普外科，海口 570211)

腹腔鏡膽囊切除術后并發癥分布及其影響因素分析

王敏

(海南省農墾總醫院普外科，海口 570211)

摘要：目的探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)后并發癥的分布情況及其影響因素，為防治LC術后并發癥提供依據。方法選擇2008年1月至2013年12月在海南省農墾總醫院普外科實施LC的患者869例，依據術后是否發生并發癥分為并發癥組(31例)和非并發癥組(838例)。分析LC術后并發癥的分布情況及并發癥發生的危險因素。結果影響LC術后并發癥發生的危險因素包括手術經驗(OR=2.054，95%CI 1.390～2.719)、膽囊壁厚度(OR=2.591，95%CI 1.591～3.590)、Calot三角粘連(OR=5.028，95%CI 3.380～6.676)、膽囊與周圍粘連(OR=3.967，95%CI 2.738～5.196)、合并癥(OR=4.043，95%CI 2.404～5.682)，而放置引流(OR=0.354，95%CI 0.060～0.648)為保護因素。結論LC后并發癥發生率仍較高，且并發癥發生的危險因素較多，應針對這些危險因素采取必要的預防措施，從而降低并發癥發生率。

關鍵詞:腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥；影響因素

隨著腹腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為普外科最為常見的手術方法之一，由于該手術具有切口小、身體損傷小、術后恢復快、住院時間短、切口美觀等優點[1]，已經被廣泛用于膽囊切除術。但LC的并發癥發生率高于傳統開腹膽囊切除術[2]，給患者帶來痛苦和傷害。因此，有必要了解并發癥的發病情況及其分布，在此基礎上探討LC術后并發癥發生的危險因素，為臨床上預防和治療LC術后并發癥提供必要依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2013年12月在海南省農墾總醫院普外科實施LC的患者869例，手術前通過病史、查體、超聲等檢查診斷，術后病理檢查確診。依據術后是否發生并發癥分為并發癥組(31例)和非并發癥組(838例)。

1.2手術方法上述患者均行全身麻醉，在腹臍附近1 cm處選擇切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，提起膽囊，按照常規操作分離各種粘連，解剖膽囊三角；通過Troker置入腹腔鏡順行切除膽囊，如果膽囊病變解剖不清，則采取順行和逆行相互結合的方法來切除膽囊。明確無膽瘺發生以及活動性出血，采用4-0號線進行切口縫合。

1.3觀察指標收集患者的性別、年齡、文化程度、病程、營養方式、手術經驗(手術年限)、手術時間、膽囊壁厚度(5 mm)、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、膽囊頸部結石、結石數量(單發/多發)、解剖變異、放置引流、合并癥(糖尿病、心血管疾病、呼吸系統疾病等)、術后抗生素使用情況等因素。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，模型篩選采用強迫法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1LC術后并發癥分布情況31例并發癥患者中，膽管損傷6例、膽漏4例、腹腔出血4例、膽囊破裂3例、切口感染 3例、膽石散落2例、肝動脈損傷2例、肝下積液2例、術后膽瘺 2例、膽管殘余結石1例、腹腔臟器損傷1例、皮下氣腫1例。

2.2LC術后并發癥的單因素分析兩組在年齡、手術經驗、手術時間、膽囊壁厚度、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、膽囊頸部結石、解剖變異、放置引流、合并癥方面比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.3影響術后并發癥發生的多因素分析多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術經驗、膽囊壁厚度、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、放置引流、合并癥為LC術后并發癥的影響因素，除放置引流為保護因素外，其余因素為危險因素。見表2。

表1　LC術后并發癥的單因素分析結果　(例)

LC：腹腔鏡膽囊切除術

表2　影響術后并發癥發生的多因素Logistic回歸分析結果

3討論

LC已成為膽囊良性疾病的首選治療方法，逐漸被廣大醫患所接受，盡管LC具有創傷切口小、恢復快、住院時間短等優點，但是根據LC操作的特點，需要建立人工氣腹、穿刺、電刀切除及電凝等一系列操作步驟，這些操作步驟有可能帶來一些并發癥。臨床上常見的并發癥包括切口感染、膽管損傷、膽囊破裂、膽漏、膽石散落、肝動脈損傷、膽管殘余結石、腹腔臟器損傷、皮下氣腫等[3-4]。而本研究的主要并發癥包括膽管損傷、膽漏、腹腔出血、膽囊破裂、切口感染、膽石散落、肝動脈損傷等，并發癥發生率為3.6%，這與李強等[5]報道的4.5%(16/358)接近。膽管損傷，醫院應出臺操作規程，規范醫師的手術操作步驟，另外應提高醫師的水平和責任心，Calot三角粘連、結構變異不清等情況加強警惕。膽漏，是由于膽管滲漏、肝總管或者膽囊管損傷所致，手術中應仔細觀察膽管、肝總管、膽囊管等，避免損傷導致膽漏。腹腔出血，發生于膽囊三角區域，由于分離不仔細所造成組織血管損傷，應仔細分離出膽囊血管，再實施膽囊切除，術后出血嚴重者，應盡快選擇開腹手術。LC術后并發癥的危害性較大，應采取針對性的預防措施。因此，本研究通過分析LC術后并發癥的分布及其影響因素，為臨床上采取有針對性的干預措施提供參考依據，從而改善患者的預后。

本研究結果顯示，手術經驗、膽囊壁厚度、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、合并癥為LC術后并發癥的危險因素。腹腔鏡手術操作經驗不到5年的醫師，LC術后發生并發癥的風險性較高，醫師在手術過程中不斷積累臨床經驗，才能減少或者規避突發事件，即便發生了突發事件，能做到不慌亂，積極采取有效救治措施[6-7]。膽囊壁增厚是膽囊炎的重要表現，膽囊壁發生水腫，膽囊壁充血水腫加劇，膽囊壁厚度明顯增加，容易導致Calot三角粘連，這就增加了分離的難度，也明顯增加了LC術后并發癥發生的風險[8]。Calot三角是肝總管、膽囊管及肝臟下緣所構成的三角區域[9]，區域內有膽囊動脈經過，并常見膽囊頸部的淋巴結；若Calot發生粘連，在手術切除膽囊時，三角區域內尋找膽囊動脈過程中易傷及肝右動脈，導致右半肝臟缺血。膽囊與周圍粘連可導致解剖結構不清，分離膽囊管和膽囊床時容易造成膽管損傷及周圍臟器損傷，也可能導致膽囊破裂、膽石散落、膽漏等并發癥[10]。LC術后未放置腹腔引流，容易出現急性腹膜炎癥狀、腹腔或膈下有膽汁積液[11]，LC術后放置腹腔引流管，保持引流管通暢，可有效預防膽漏所引起的并發癥。若存在基礎疾病，患者機體免疫力下降，以合并糖尿病為例[12]，高血糖環境容易引起組織水腫，這有利于細菌生長繁殖，增加切口感染的風險；此外，機體免疫功能下降可導致術后發生并發癥的風險增加。

綜上所述，LC后并發癥發生率仍較高，且并發癥發生的危險因素較多，應針對這些危險因素采取必要的預防措施，從而降低并發癥發生率。

參考文獻

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Distribution and Influencing Factors Analysis of Complications after Laparoscopic CholecystectomyWANGMin.(DepartmentofGeneralSurgery,NongkenGeneralHospitalofHainan,Haikou570211,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the distribution and influencing factors of complications after laparoscopic cholecystectomy(LC),and provide reference for preventing and treating complications after LC.MethodsTotal of 869 cases of LC were collected from Department of General Surgery in Hainan Nongken General Hospital from Jan.2008 to Dec.2013,and these cases were divided into complication group(31 cases) and non-complication group (838 cases) according to the existence of complications.The distribution and risk factors of complications after LC were analyzed.ResultsThe risk factors of complications after LC included operation experience (OR=2.054,95%CI 1.390-2.719),thickness of gallbladder wall (OR=2.591,95%CI 1.591-3.590),triangle conglutination of Calot(OR=5.028,95%CI 3.380-6.676),conglutination between gallbladder and surrounding tissue(OR=3.967,95%CI 2.738-5.196),and complications(OR=4.043,95%CI 2.404-5.682),while drainage(OR=0.354,95%CI 0.060-0.648) was the protective factor.ConclusionThe incidence of complications after LC is still high,and there are many risk factors of the complications.So we should adopt prevention measures aimed at these risk factors,in order to reduce the incidence of the complications.

Key words:Laparoscope; Cholecystectomy; Complication; Influencing factors

收稿日期：2014-08-11修回日期：2015-01-23編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.069

中圖分類號：R656

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3251-03