彩色多普勒超聲在經皮高位連續環形縫扎大隱靜脈手術中的應用

王建軍 王德安 楊奮有 宇軻 裴曉東 袁克芳

（中國石油天然氣總公司中心醫院1.心血管外科；2.超聲科，河北廊坊065000）

彩色多普勒超聲在下肢靜脈曲張的診斷中已成 為“金標準”［1］，臨床下肢靜脈曲張患者的微創手術更是借助彩色多普勒超聲作為術中指導［2～4］。我們于2011年3月～2012年3月應用自行設計制造的帶有單股可吸收縫線雙尖縫合針（雙尖縫合針）經皮高位連續環形縫扎治療大隱靜脈曲張30例，術前、術中、術后分別用彩色多普勒超聲作篩選診斷、監測指導和隨訪復查，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組選擇單純性大隱靜脈曲張30例，男13例，女17例，年齡28～60歲，平均年齡40.5歲，病程最短1年，最長30年，平均14年。單左下肢11例，單右下肢7例，雙下肢12例，共42條下肢。患者有不同程度的活動后酸脹乏力感，全部患者大隱靜脈瓣膜功能試驗（Brodie－Trendelenburg）為陽性，深靜脈通暢試驗（Perthes）為陰性；根據CEAP分類，均為C2～C5期的患者。常規彩超檢查髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈，觀察血管內徑、回聲、管壁結構、瓣膜形態、血流充盈情況等，并進行Valsalva及小腿擠壓試驗，測定股淺靜脈瓣膜持續返流時間＜1秒，測定大隱靜脈瓣膜持續返流時間＞1秒［5］，篩選確診為單純性大隱靜脈曲張30例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與器材 ①GE公司VIVID3彩色多普勒超聲診斷儀，電子線陣探頭頻率7.5～12MHz，取樣容積2mm，聲束與血流夾角≤60°，最低流速調至6cm／s，以增加低速血流敏感性。具有二維、脈沖多普勒、彩色血流顯像等各種功能。②外科手術用的自行設計的帶有單股可吸收縫線的雙尖縫合針。

1.2.2 檢查及手術方法 ①術前彩超檢查：術前在腹股溝韌帶處用二維及彩色血流顯像找到股總靜脈、大隱靜脈及隱股靜脈連接部并用記號筆在體表投影作標記，測量隱股靜脈連接部上下各約1cm處股總靜脈體表距離并作標記；從隱股靜連接部開始沿大隱靜脈主干走行掃查至內踝，并用記號筆在皮膚按其走行作全程標記；對下肢曲張靜脈團塊進行二維超聲掃查尋找粗大的深淺靜脈交通支，在多普勒彩色血流圖下行擊發試驗確認交通靜脈功能不全并用記號筆標記交通靜脈出深筋膜處在皮膚上的投影，特別是要注意在Cockett’sⅠ、Cockett’sⅡ、Cockett’sⅢ、Boyd’s、Dodd’s、Hunterian’s這些交通支可能出現的部位進行二維超聲掃查尋找粗大的功能不全的深淺靜脈交通支，在多普勒彩色血流圖下行擊發試驗確認交通靜脈功能不全［6］并用記號筆標記交通靜脈出深筋膜處的體表投影。②手術過程：對患者進行連續硬膜外麻醉后取仰臥位，根據超聲定位標記，選擇要縫扎的大隱靜脈入股靜脈處上外側1cm處為起始點（見圖1）。進針深度較股總靜脈距皮膚的距離減少0.5cm，越過要縫扎靜脈的深面，在距大隱靜脈內側約1cm皮膚出針，緩慢出針并確認組織內的另一針尖已越過要縫扎靜脈的深面，保留另一針尖在組織內約0.5cm后反向自要縫扎靜脈的淺面回縫到此切口，保留縫線位于大隱靜脈左側皮膚切口外面，緩慢出針并確認組織內的針尖已越過要縫扎靜脈的淺面，保留針尖在組織內約0.5cm后反向自大隱靜脈深面回縫到大隱靜脈內側皮膚第一個針孔下約0.5cm處出針，緩慢出針并確認組織內的針尖已越過要縫扎靜脈的深面，保留針尖在組織內約0.5cm后反向自要縫扎靜脈的淺面回縫，在要縫扎靜脈外側皮膚切口下約0.5cm出針，并于要縫扎靜脈外側皮膚上每個針眼處保留縫線，如此反復依次在皮下環形縫扎10次左右達皮膚皺折下約2～3cm，每隔一針試收緊縫線并用橡皮蚊式鉗鉗夾縫線于皮膚外固定，行彩超檢查確認股總靜脈無狹窄、大隱靜脈閉塞且其腔內無血流（見圖2）后去掉橡皮蚊式鉗再次徹底收緊縫線，在切口處打結，剪掉多余的縫線，線結回縮到切口內。繼續沿要縫扎靜脈行皮下環行縫扎，間隔改為1cm左右，快要到膝關節時，切開皮膚2mm，將線結埋藏到切口內。對于膝關節下的大隱靜脈主干及其它曲張的屬支均采用如此方法縫扎。對迂曲成團的靜脈同樣采取經皮連續環形縫扎，根據事先彩超的定位，對粗大的深淺靜脈交通支進行皮下縫扎，但走行為“N”字形，以1cm左右的間隔在團塊范圍來回走行直至團塊完全被覆蓋，不像處理主干那樣沿靜脈走行縫扎。術后腹股溝處術后加壓包扎6小時，常規穿階梯壓力彈力襪并持續到術后6個月，術第3天復查及查看針孔及手術區域的皮膚及皮下無明顯異常即可出院。

2 結果

42條肢體均一次手術成功，1例患者術中腹股溝區針眼出現鮮紅色血液，手術區域出現進行性增大的腫塊，行二維彩超檢查見隱股靜脈連接部下緣處有一低密度回聲陰影，彩色血流顯像無血流信號，與股動脈無關聯，考慮為小動脈被縫出血形成的血腫，局部壓迫10分鐘后腫塊停止增大，術后局部加壓包扎6小時，拆除加壓包扎后患者局部僅有輕微的皮下瘀斑，但無繼續擴大。1例術后次日活動行走后，患者自覺有組織內縫線松動感，查彩超二維平面示大隱靜脈內徑恢復正常，縫線壓迫的組織及血管恢復原形并伴血液流動，確認血管再通，考慮為線結松動所致，進行再次縫扎后痊愈。所有患者術后3天復查超聲示隱股靜脈連接部完全閉塞伴有周圍組織紋理走行勒扎變形，CDFI示內無血流；余下大隱靜脈呈節段性閉塞并伴有周圍組織紋理走行勒扎變形，大隱靜脈內偶有少量血液但不流動；功能不全的交通靜脈在皮下閉塞。術后2月、6月復查彩色多普勒超聲示大隱靜脈內無血流閉塞，其周圍組織紋理走行也恢復正常，見圖3。

圖1 手術區域選擇縫扎的大隱靜脈Figure 1 operation region

圖2 彩色多譜勒超聲確認股總靜脈通暢及大隱靜脈閉塞Figure 2 confirm the femoral vein patency and occlusion of saphenous veins

圖3 彩色多譜勒超聲復查術后6個月時縫扎的大隱靜脈恢復正常Figure 3 6 months after operation，normal and ligation of great saphenous vein

3 討論

經皮連續環形縫扎術是Straith［7］天才地利用純脆的外科技巧設計的一種大隱靜脈曲張手術治療方法，在保證療效及安全的前提下達到了微創和美容的目的。陳國銳［8］等最早在國內引入并開展應用。王建軍［9］等針對這種術式操作煩瑣、耗時長、術后巨痛等缺點利用自己所設計的帶單股可吸收縫線的雙尖縫合針對這一術式進行了完善，取得了良好的治療效果。但大隱靜脈的隱股連接部仍需切開高位結扎，不可避免地存在了皮膚切口疤痕、傳統手術創傷及切口所帶來的并發癥，所以這對大隱靜脈曲張手術而言也只能算是部分微創。不進行高位結扎是大隱靜脈曲張復發的原因之一［10］。受到彩色多普勒在大隱靜脈射頻閉合術［3］中的監測指導作用的啟發，結合大隱靜脈在腹股溝處的特有的解剖，我們設計了這一完全微創美容的手術方法，在高位對大隱靜脈進行皮下的連續環形縫扎相當于開刀的高位結扎。影像技術的高速發展是各種微創手術的基礎，不用一一枚舉，雖然超聲所獲得的圖像遠不如活體解剖那樣鮮活細致，但是輔以多普勒血流圖后所獲得的信息對于隱股靜脈連接部經皮連續環形縫扎手術的所需來講已經是足夠，也就是說超聲影像下的要素解剖完全可以為手術入路及手術范圍提供指導。根據我們的手術方案的設計及經驗體會，彩色多普勒超聲在這一手術中所起的主要作用體現在以下幾個方面：①門診對雙側下肢淺深靜脈及髂靜脈進行二維圖像掃描、多普勒血流圖及頻普檢查確認為單純性大隱靜脈曲張，并排除下肢深靜脈血栓、先天性或后天性動靜脈瘺、Cockett’s綜合征、下腔型布加氏綜合征、深靜脈功能不全、靜脈曲張性骨肥大血管痣，這在其它的大隱靜脈曲張手術也已成為常規。②利用二維圖像輔以多普勒血流圖對大隱靜脈全長進行體表定位。③利用二維圖像輔以多普勒血流圖對隱股靜脈連接部上下1厘米的股靜脈進行體表投影定位及體表距離測量。④交通靜脈瓣膜的損壞往往同時伴有深筋膜下靜脈的曲張增寬，沿其走行對曲張團塊處的深淺交通靜脈功能及其走行判定，精確定位其穿出深筋膜的體表投影位置。⑤術中應用二維圖像結合血流圖對股總靜脈的管徑、形態及血流速度進行測量并與術前的數值進行對比確認縫線未造成狹窄；術中應用二維圖像結合血流圖對大隱靜脈全長包括隱股靜脈連接部的管徑、形態及血流速度進行測量可以看到大隱靜脈節段性的閉塞，其內血液明顯減少且無流動，大隱靜脈周圍組織在超聲圖像顯示由于縫線的勒扎變形。⑥術后2月、6月各進行一次超聲復查，確認大部分大隱靜脈的管狀結構已消失閉塞成一條索狀的略強回聲信號，有時在部分未閉塞的大隱靜脈內有極少量的血流，但己不流動，由于縫線勒扎變形的大隱靜脈周圍的皮下組織也恢復正常。

4 結論

彩色多普勒超聲引導下應用雙尖縫合針經皮高位連續縫扎大隱靜脈手術方式安全、有效、微創、美容。應用彩色多普勒超聲對單純性大隱靜脈曲張的術前診斷可作為常規要求，可對手術部位精準定位、實時監測和術后定期復查評價。

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