氣管導管防塵保濕防護器對燒傷氣管切開患者氣道濕化的影響＊

李玲 連貴君 黃潤文 胡智慧

（瀘州醫學院附屬醫院整形燒傷科，四川瀘州646000）

燒傷伴吸入性損傷患者氣道黏膜都有不同程度損傷，氣管切開后呼吸系統“門戶”頓開，鼻的屏障、濾過、濕化功能不復存在，呼吸道防御功能及其黏膜再次受損，外界致病微生物與塵粒易被吸入，而且頻繁吸痰、灌洗等操作會增加醫源性污（感）染機會，因此患者肺部感染率及病死率高［1～4］。恢復呼吸道“屏障”，減少吸人性及醫源性污（感）染，積極預防氣道黏膜損傷并保持氣道濕潤，有效地稀釋與排痰等，既是針對呼吸道的管理措施，也是防治吸入性損傷氣管切開后繼發肺部感染的重要工作方向。為此我們研究設計了一種新型的氣管切開導管防塵保濕防護器（非呼吸機型，專利號2010202174005）。旨在探討氣管切開導管防塵保濕防護器在呼吸道燒傷患者氣道濕化中的效果及意義，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2013年10月燒傷科氣管切開未使用呼吸機患者，排除慢性肺部疾患、肺部外傷，血氣指標正常者共60例，其中男38例，女22例，年齡16～60歲。將60例患者隨機分為兩組，氣管導管防塵保濕防護器氣道濕化患者為實驗組（30例）。間斷氣道濕化患者為對照組（30例），兩組在年齡、病情及治療等方面基本相同，統計學處理無顯著性差異。所有參與研究人員統一培訓，由專人收集資料。

1.2 方法

1.2.1 氣道濕化方法 實驗組采用氣管導管防塵保濕防護器氣道濕化過濾法，即用氣管導管防塵保濕防護器連接于氣管套管口內導管上，每日更換1次，氣管導管防塵保濕防護器內過濾網首次用無菌注射用水浸濕，如有污染隨時更換。對照組采用間斷滴入氣道濕化，即用一次性無菌注射器抽取無菌注射用水加1.25%碳酸氫鈉［15］稀釋液3～5ml緩慢滴入人工氣道內，注射器每日更換，并根據痰液黏稠度增減濕化液量與次數。

1.2.2 基礎護理措施 兩組患者均翻身叩背每2小時一次，無菌注射用水20ml加地塞米松5毫克加鹽酸氨溴索［16］2ml霧化吸入，每8小時一次，聽診有痰鳴音或患者有咳嗽時隨時吸痰，間斷滴入氣道濕化組氣管套管口均用2層濕紗布覆蓋，如有污染及時更換。

1.2.3 觀察指標共4項，連續觀察7天①刺激性咳嗽。②氣道黏膜損傷出血。③日均痰液量。④日吸痰次數.

1.3 統計學方法 實驗數據采用SPSS 19.0軟件分析處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組患者刺激性咳嗽、氣管黏膜出血、痰液生成量、日均吸痰量和吸痰次數均明顯低于對照組，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀發生情況比較Table 1 Two irritating cough，airway mucosal injury bleeding compare

3 討論

3.1 燒傷氣管切開病人持續氣道濕化在臨床非常重要，正常情況下，上呼吸道對吸入的氣體有濕化和過濾、加溫作用，使吸入下呼吸道的氣體經常保持在濕度飽和、37℃和基本無菌狀態。研究表明，當外界輸送給患者的氣體是接近正常體溫的飽和氣體（37℃，相對濕度100%，絕對濕度44 mg／L）時，可以保證患者氣道只有極少或沒有熱量和水分喪失；氣道內分泌物和黏液保持良好的水化狀態，便于吸出或咳出［5］，燒傷患者由于創面治療的特殊性，創面需要在持續的燒傷輻射治療儀的作用下保持一個干燥溫暖的環境。燒傷患者氣管切開后，每天經呼吸道丟失的水分遠大于非燒傷氣管切開的患者，氣管黏膜干燥加重，極易形成套管內環形痰痂［6］。有資料表明，持續吸入干燥空氣3～5 h后，氣道可被粘稠的分泌物堵塞易產生局限性肺萎縮或肺不張，導致肺部感染［7］。肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高［8］。因此，氣道濕化是氣道護理中的重點。對吸入氣體的濕化是保證氣道黏膜纖毛正常活動的重要條件［9］。

3.2 兩種濕化方法效果分析

3.2.1 傳統的間斷滴入氣道濕化法雖能起到一定的濕化作用，但存在滴注速度和濕化量難以控制的缺陷及造成窒息易污染的危險。燒傷病房溫度常需保持在28～30℃，空氣干燥，，造成大量水分丟失，病人感到氣道干燥和呼吸不適，迫使每隔半小時或更短時間就要進行滴藥，操作過于頻繁，不斷刺激，也使得濕化總量不能保證，同時護士在操作中也會增加感染的機會［10］，滴注速度也難掌控，速度過快，對氣道的刺激性較大，易引起患者刺激性咳嗽，而且吸痰次數增加，，還存在黏膜撕脫與出血的可能；采用直接氣道滴藥，濕化液不能和分泌物混合，寒冷的濕化液和氣體進入下呼吸道，易引起刺激性咳嗽，導致呼吸急促，甚至喘憋；隨咳嗽進入氣道的氣體可使得痰液進一步向縱深轉移而進入小氣道和肺葉，加重肺部感染［11］，并且使氣管內套管的細菌數增多［12］。注速度過慢，量少就不能起到濕化效果。同時也增加護理工作量。間斷滴入氣道滴藥濕化也不能提高吸入氣體的溫濕度。在臨床應用中發現氣管套管口用2層濕紗布覆蓋，不嚴密，過濾、濕化加溫效果均差，由于燒傷病人頸部創面滲出多，易浸濕氣管口敷料，與氣管導管口濕化的有口紗易互相污染，患者翻身、咳嗽時極易脫落，增加了護理難度和感染機率。傳統間斷滴入氣道濕化法因濕化不良致痰液粘稠、刺激燒傷患者呼吸道致使患者刺激性咳嗽增加，痰液分泌量和吸痰次數增加，不斷的吸痰造成黏膜損傷出血。

3.2.2 防塵保濕防護器濕化與傳統的間斷滴入氣道濕化方法比較有以下優勢 ①使氣管處于近似生理濕化狀態，可充分改善人工氣道的濕化環境。氣管導管防塵保濕防護器是一個相對密閉體，吸入氣體經過濾網濾過后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度；過濾網能將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來，以溫熱和濕化吸入的氣體，能使氣管處于近似生理濕化狀態，可充分改善人工氣道的濕化環境，符合呼吸道溫濕度的生理要求，氣道應激反應等并發癥顯著減少，尤其是小氣道痙攣發生率明顯減少；并且痰液分泌量顯著減少、痰液的粘稠度降低，痰渣濕潤.使痰液抽吸更加徹底，減少了吸痰次數，降低了發生痰液阻塞的機率，減輕了患者的痛苦。研究表明，呼吸黏膜損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。故保持氣道黏膜濕潤非常重要［13］。②減少了護理工作量和交叉感染的幾率：燒傷病區耐藥細菌多，近年來燒傷病區多重耐藥鮑曼不動桿菌不斷增多［14］，氣道黏膜的刺激和損傷，可能增加肺部感染而造成嚴重后果。防塵保濕防護器與氣管內套管銜接緊密，患者翻身、咳嗽時不易脫落，且患者痰液不隨意咳出，減少了敷料的相互污染和對環境的污染，減少了護理工作量和交叉感染的幾率。我們的結果顯示，防塵保濕防護器濕化組的吸痰次數明顯少于對照組，可有效減輕氣道黏膜的刺激和損傷，因此刺激性咳嗽與氣道黏膜出血情況明顯減少，能有效減低感染的發生。

4 結論

本文結果顯示，防塵保濕防護器能有效對燒傷氣管切開病人的氣道進行濕化、氧療，避免了傳統間斷滴入氣道濕化法滴注速度和濕化量難以控制的缺陷及導管敷料相互污染和發生窒息的危險，明顯提高了氣道濕化的安全性和有效性，更好地保持了呼吸道通暢，維持適當肺泡通氣和氧合作用，降低了肺部感染的發生率，降低了患者刺激性咳嗽、氣道出血等并發癥的發生率，減輕了患者痛苦，提高了患者舒適度，可在臨床推廣使用。

［1］ 黎鰲.黎鰲燒傷學［M］.上海：上海科學技術出版社，2001：51－66，153－177，374－384.

［2］Mlcak RP，Suman OE，Hemdon DN.Respiratory management of inhalation injury［J］.Burns，2007，33（1）：2－13.

［3］ 羅奇志，彭毅志，劉志遠.959例吸入性損傷病例的分析［J］.第三軍醫大學學報，2001，23（3）：358－360.

［4］ 柴家科，郭振榮，陳文元，等.燒傷患者吸人性損傷和肺部感染的發生特點及其對死亡的影響［J］.中華整形燒傷外科雜志，1995，11（3）：193－196.

［5］Luehetti M，Stuani A，Castelli G，et al.Comparison of threedifferent humidification system during prolonged mechanicalventilation［J］.Minerva Anestesiol，1998，（64）：75－81.

［6］ 許臘梅.大面積燒傷合并吸入性損傷患者的氣道護理進展［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14（22）：159－161.

［7］ 李梅香.人工氣道濕化的研究進展［J］.齊魯護理雜志，2005，11（15）：99.

［8］ 陳寶芝，趙丹鳳.氣管切開術后氣道濕化的護理進展［J］.華夏醫學，2005，18（5）：874.

［9］ 黃敏榮.兩種不同的濕化給氧法對撤機效果的影響［J］.護士進修雜志，2007，22（14）：565.

［10］Rutala WA，Stiegel MM.Sarabbi FA.A potential infection hazard associatedwith the use of disposable salinevials［J］.Infection Control，1994，5（4）：170－172.

［11］Shorten DR，Byren PJ，Jones RL.Infant responses to saline instillations and endotracheal suctioning［J］.Journal of Obstetric，Gynecologic，＆Neonatal Nursing，1991，20（6）：464－469.

［12］Hagler DA，Traver GA.Endotracheal saline and suction catheters：sources 0f lower airway contam－ination［J］.Am J Crit Carel，1994，3（6）：444－447.

［13］Miyao H，Hirokawa T，Miyasaka K，et al.Relative humidity not absolute humidity is of great importance when using a humidifier with a heating wire［J］.Crit Care Med，1992，20（5）：674－679.

［14］ 陳琳，許小敏，何祥輝.燒傷病房鮑氏不動桿菌氨基糖苷類修飾酶基因研究［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（11）：1336－1338.