右美托咪定在門診宮腔鏡檢查術中的應用＊

倪娟 馬玉姍 江曉琴 吳蘭 魏家富

（1.四川大學華西第二醫院麻醉科，成都610041；2.四川大學華西醫院心內科，成都610041）

宮腔鏡檢查術具有操作時間短、創傷小的優點［1］，已在門診手術室廣泛開展。該類手術要求麻醉起效快、效果好、清醒快、呼吸抑制小、血流動力學穩定。目前，門診宮腔鏡檢查術常使用丙泊酚和舒芬太尼等阿片類藥物聯合應用的麻醉方法。但丙泊酚可導致劑量依賴性呼吸循環抑制［2］，而阿片類藥物也具有呼吸抑制的作用［3］。右美托咪定是一種新型的高選擇性а2腎上腺素受體激動劑，其具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛作用，且幾乎無呼吸抑制［4］。本研究與傳統丙泊酚－舒芬太尼配伍方案相比，探討右美托咪定聯合舒芬太尼、丙泊酚應用在門診宮腔鏡檢查術中的有效性、安全性和副作用。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 納入2014年3～7月來院行門診宮腔鏡檢查術患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60歲。排除標準：過度肥胖、診斷明確的呼吸系統、心血管系統疾病、麻醉藥物耐受患者及吸毒者。

1.2 實驗分組與實施方法 本研究為隨機雙盲對照試驗。滿足納入標準的患者按隨機數字表法隨機分為對照組40例（C組）和右美托咪定組40例（DM組）。術前由不參與麻醉觀察的護士準備藥品，右美托咪定配置為0.15μg／ml，右美托咪定與生理鹽水均準備于20ml空針內。患者入手術室后建立靜脈通道，監測心率、呼吸、SPO2、平均動脈壓（MAP）。記錄三次生命體征，取平均值作為基礎值后，DMS組靜脈緩慢推注0.2ml／kg右美托咪定；C組推注等量生理鹽水，5分鐘后兩組患者均給予舒芬太尼0.1μg／kg、5分鐘后［5］給予丙泊酚2mg／kg。觀察患者睫毛反射消失，呼之不應后手術開始。如果手術過程中患者發生體動，則靜脈推注丙泊酚0.5mg／kg。麻醉誘導、實施、管理、觀察均由同一麻醉醫師進行。

1.3 觀察指標 麻醉誘導前后、擴宮時等不同時點觀察并記錄患者生命體征；根據上呼吸道梗阻評分0～3分計分法［6］評定宮腔鏡檢查術中上呼吸道梗阻情況（見表1）。觀察宮腔鏡檢查術中呼吸抑制情況（1分鐘內無呼吸運動），出現呼吸抑制后積極給予手控輔助通氣；觀察術中低血壓［7］的例數（平均動脈壓低于基礎值70%），心動過緩［8］的例數（心率＜50次／分）。觀察擴宮時有無體動，記錄并比較兩組丙泊酚用量。

表1 上呼吸道梗阻臨床評分Table 1 The score of apper pespiretory tract

1.4 統計學分析 采用統計軟件SPSS 15.0對資料進行分析，計數資料用均數±標準差（±s）表示。計量資料兩組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，兩組間生命體征比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、體重、身高和手術時間差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較Table 2 The clinical data

2.2 兩組患者血流動力學變化 兩組患者在麻醉誘導后平均動脈壓均有降低，C組降低幅度較DM組大，兩組比較有統計學差異（P＝0.00）。DM組心率輕度減慢，但兩組之間差異無統計學意義，見圖1。

2.3 兩組患者術中丙泊酚用量比較 C組患者術中丙泊酚用量（169.74±38.89）mg、DM組為（142.89± 24.1）mg，兩組比較有統計學差異（P＝0.031）。

圖1 兩組患者生命體征變化Figure 1 The uital signs注：MAP.平均動脈壓（mm Hg）；HR.心率（次／min）

2.4 兩組患者呼吸道梗阻情況比較 兩組患者上呼吸道梗阻均有發生，DM組發生率40%、C組為37.5%，差異無統計學意義。上呼吸道梗阻的嚴重程度，DM組為輕度呼吸道梗阻。C組則有3例中度、1例重度呼吸道梗阻，見表3。

表3 兩組患者上呼吸道梗阻情況比較Table 3 The respiretory obstraction

2.5 兩組患者術中不良反應發生情況比較 C組40例患者中38例擴宮時體動。22例發生低血壓，2例術中發生心動過緩，16例術中發生呼吸抑制。DM組40例患者中19例擴宮時體動，18例術中發生低血壓，6例術中發生心動過緩，8例術中發生呼吸抑制，見表4。

表4 兩組患者術中不良反應發生情況的比較［n（×10－2）］Table 4 The side effects

3 討論

宮腔鏡檢查術是目前臨床上常見的短小手術。這類短小手術的常用麻醉方案為阿片類藥物聯合使用丙泊酚靜脈推注，必要時間斷追加丙泊酚。本研究表明舒芬太尼（0.1μg／kg）聯合使用誘導劑量丙泊酚（2mg／kg）并不能提供足夠的麻醉深度，有95%患者在擴宮時發生體動。在上述常用麻醉方案中聯合使用右美托咪定（0.3μg／kg），麻醉鎮靜效果增加，擴宮時體動發生率降低至47.5%。

丙泊酚是一個具有劑量依賴性呼吸抑制作用的強效麻醉性鎮靜劑，舒芬太尼是一個對呼吸影響輕微的強效麻醉性鎮痛劑［9］，兩者復合應用時對呼吸抑制有協同作用。本研究中，呼吸抑制在兩組中均有發生，C組呼吸抑制發生率40%明顯高于S組20%。分析其原因可能：右美托咪定具有鎮痛、鎮靜作用，而對呼吸幾乎無抑制作用。輔助使用右美托咪定可增強舒芬太尼的鎮痛作用，丙泊酚的鎮靜作用，從而減少丙泊酚的用量，減輕丙泊酚的呼吸抑制作用。兩組患者出現的呼吸抑制均為一過性，多發生于給丙泊酚誘導劑量后3～6分鐘或術中患者體動，間斷靜脈推注丙泊酚后，大多數病人無需特殊處理或僅少許手控輔助通氣就可恢復。因此在實施上述兩種麻醉方案進行宮腔鏡檢查術時，應密切觀察患者呼吸情況，以確保病人的安全。本研究中，麻醉誘導后C組患者平均動脈壓下降幅度大于DM組，這可能與右美托咪定使用后可使部分患者血壓短暫升高相關［10］。而擴宮結束時DM組患者平均動脈壓低于C組患者可能與右美托咪定發揮舒血管作用相關。本研究中DM組使用丙泊酚的總量顯著低于C組，這提示輔助使用右美托咪定可以減少丙泊酚的用量。綜合兩組配伍方案的鎮靜鎮痛作用和不良反應發生情況，右美托咪定（0.3μg／kg）復合舒芬太尼（0.1μg／kg）、丙泊酚（2mg／kg）用于門診宮腔鏡檢查術鎮靜鎮痛作用強，上呼吸道梗阻、呼吸抑制作用小，血流動力學波動相對較小，是宮腔鏡檢查手術中較為理想的組合用藥。我們推薦將該配伍方案應用于門診宮腔鏡檢查術，但需要注意的是即便使用該配伍方案中藥物劑量，術中仍有患者發生呼吸抑制和上呼吸道梗阻，需在麻醉前做好處理這些并發癥的準備，在用藥后密切監測，積極對癥處理，才能保證病人的安全。

4 結論

右美托咪定可安全、有效地用于門診宮腔鏡檢查術，能減少術中丙泊酚的用量和不良反應的發生。

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