韓國和德國專利藥價格談判模式比較研究及啟示

伍 琳 陳永法

中國藥科大學 江蘇南京 211198

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·藥物政策·

韓國和德國專利藥價格談判模式比較研究及啟示

伍 琳 陳永法

中國藥科大學 江蘇南京 211198

為完善我國專利藥價格談判制度，本文從目標、程序及效果三方面，比較分析韓國和德國專利藥價格談判模式的共性與特點，從而為中國提供借鑒。結果發現，韓國和德國專利藥價格談判均以提高國家醫保基金使用效率為關鍵目標，并通過科學的職責分工確保談判的公平與效率，但技術評估標準的選擇因國情差異而存在較大不同。建議我國加強專利藥價格談判與醫保報銷政策的銜接，建立以專利藥創新程度為核心的評估標準體系，同時應制定科學合理的談判程序與職責分工。

專利藥； 價格談判； 藥品報銷； 技術評估

專利藥是指處于獨占期內、擁有專利保護等市場獨占權利的藥品[1]，一般為新分子實體或新化學實體藥物。專利藥的技術壁壘較高，治療可替代范圍十分狹窄甚至不可替代，因此即使價格高昂，患者的用藥需求依然十分迫切。然而，因市場競爭不充分，目前專利藥市場多為以賣方為主的寡頭壟斷或完全壟斷市場，企業的議價能力較強，加之其“追逐利潤最大化”的驅使，僅憑市場機制幾乎無法形成公平、合理的專利藥價格。在這種特殊的市場中，不能僵化運用“自由交易”的市場原則，必須同時考慮到交易的公正性。為使專利權企業在獲取合理利潤的同時，保證患者對安全、有效、高質專利藥品的可及性，政府需要以合理的方式適度介入，以調控專利藥品市場競爭的宏觀環境。

我國原有的專利藥定價采取以“成本加成”為導向的最高零售限價模式。[2]近年來，隨著全民醫保體系的不斷完善，影響我國藥品價格形成的基礎性條件正在發生質的變化。最高零售限價管理因存在不能及時引導市場供求、無法靈敏反映成本變動、與藥品集中招標采購存在功能重疊、對藥品實際交易價格的約束作用越來越弱等諸多弊端，已無法適應社會經濟的快速發展以及競爭日益激烈的國際藥品市場。2015年5月，國家發展改革委等七部委聯合印發了《推進藥品價格改革的意見》(發改價格〔2015〕904號)，明確提出“對于市場競爭不充分的專利藥品，將建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格”，以消除專利藥定價中的信息不對稱現象，將其價格控制在合理水平，兼顧患者、企業和政府等多方利益訴求。作為一種嶄新的藥價管理模式，專利藥價格談判在我國尚處于起步探索階段，制度設計層面還存在諸多問題需要厘清。本文通過對國際上兩種典型專利藥價格談判模式進行對比分析，結合我國醫藥產業發展現狀，以期為我國專利藥價格管理制度的改革探索提供政策建議。

1 韓國和德國專利藥價格談判模式

價格談判已在國外被廣泛應用于專利藥定價管理中，積累了較多機制運行的經驗，也取得了一定成效。目前，國外專利藥價格談判可分為兩種主流模式，一是以“藥物經濟學評價”為主要依據的價格談判模式，這一模式以韓國、澳大利亞、瑞典為典型代表；二是以“附加價值或創新程度評估”為基礎的價格談判模式，該模式以德國、法國、加拿大為代表。[3]作為亞洲首個將藥物經濟學評價強制引入專利藥價格談判的國家，韓國的改革經驗有可借鑒之處；同時，德國以創新激勵與醫保控費相平衡的改革探索也頗具成效。因此，本文主要選取韓國和德國進行典型案例分析。

1.1 韓國：基于藥物經濟學評價的專利藥價格談判

1.1.1 背景

2007年以前，韓國實行負目錄報銷管理，只對不在藥品目錄內的藥品予以醫保報銷補償。然而，因當時目錄內藥品極少，除一些小額的常用藥與保健藥品，包括專利藥在內逾75%的上市藥品都被納入了補償范圍[4]，這給韓國醫保系統帶來了相當大的支付壓力。據統計，2006年韓國醫保基金赤字高達10億美元，藥品費用支出占醫療衛生總支出的29.2%，顯著高于其他經濟合作組織國家的平均水平(17.2%)。[5]為此，韓國政府于2006年5月宣布實施“藥品費用支出合理化計劃”，并于同年11月頒布了《健康保險改革法案》，規定自2007年起執行正目錄醫保報銷制度，藥品進入醫保目錄必須遞交相應的藥物經濟學評價報告，只有被健康保險審核和評估服務局(Health Insurance Review and Assessment Service, HIRA)認可具有顯著經濟性優勢的藥品，才能與國民健康保險公司(National Health Insurance Corporations, NHIC)談判形成醫保補償價格。

值得一提的是，HIRA與NHIC由原國家醫療保險聯合會(National Federation of Medical Insurance, NFMI)拆分而成，HIRA繼承了NFMI制定醫保遴選標準與實施技術審評的職能，成為專為政府提供衛生技術評估與項目研究支持的第三方獨立機構；NHIC則繼承了NFMI醫保遴選決策及基金運營的職能，成為韓國的法定醫保承辦機構，這種拆分實現了技術評估與醫保目錄決策、醫保基金運營的分離，確保了技術評估的獨立性和專業性。

1.1.2 談判程序

專利藥批準上市后企業可向HIRA提出進入醫保目錄的申請。申請文件中應包含兩類材料：一是藥物經濟學評估材料，這類材料的提交須符合HIRA于2006年頒布的《藥物經濟學評價指南》的技術要求；二是預算影響評估材料,主要基于流行病學數據、藥物臨床結果及成本效果數據等，綜合評價專利藥進入醫保目錄后可能給醫保基金及國家財政預算帶來的支出影響。HIRA收到申請材料后，首先組織內部人員對材料進行初步審查，初步審查結束后，其下屬專家評審機構——藥品報銷評估委員會(Drug Reimbursement Evaluation Committee, DREC)將進一步審評并給出推薦結論，包括積極推薦、拒絕推薦和限制適應癥三種。針對積極推薦的藥品，NHIC將與企業進行價格談判，最終由韓國衛生和社會福利部(Ministry of Health and Welfare, MOHW)做出是否將藥品納入醫保目錄的決定。若談判不能達成一致，企業也可向效益協調委員會(Benefit Coordination Committee, BCC)申請價格協調和仲裁，對于臨床必需的藥品，BCC有權將其直接納入醫保目錄以保障患者的治療需求(圖1)。如抗癌藥物伊馬替尼、達沙替尼以及抗艾滋病藥物恩夫韋地，就曾在價格談判無果的情況下通過BCC評估而被直接納入報銷目錄。[4]此外，對于目錄中已有的兩萬余種藥品，也要進行相同標準的藥物經濟學再評估，不具有經濟性優勢的藥品除非主動降價，否則將被剔除醫保目錄。

圖1 韓國專利藥價格談判流程

1.2 德國：基于附加價值評估的專利藥價格談判

1.2.1 背景

自1989年起，德國政府對其藥品實行參考定價制度，在此基礎上對符合標準的專利藥賦予自主定價權力，政府不予管制。[6]該政策顯著刺激了醫藥企業創新研發的投入力度，但也不可避免地導致專利藥價格持續走高，加之德國實行負目錄報銷，其醫保基金的運轉壓力也越發沉重。截至2008年，德國的藥價水平已高居歐盟27個成員國首位。[7]為減輕政府的醫療支出負擔，德國政府于2011年頒布了《醫藥行業改革法案》，將比較效果研究(Comparative Effectiveness Research, CER)以及價格協商談判制度納入專利藥定價體系，CER評價的核心在于要求企業提供專利藥與對照治療方案(Appropriate Comparator Therapy，ATC)相比具有附加價值的科學證據，只有證明其專利藥在增進療效、改善不良反應等方面具有顯著優勢時才可按其創新程度進行單獨的上市價格談判。

1.2.2 談判程序

專利藥上市前，企業可向德國聯邦共同委員會(Gemeinsamer Bundesausschuss，G-BA)申請召開效益評估咨詢會議，就ATC的選取及其他關鍵問題進行咨詢。專利藥批準上市時，企業即被要求向G-BA提交效益相關材料，包括上市藥品所有公開及未公開的臨床試驗的系統綜述、受益患者群體與規模等。此后，G-BA將委托第三方專業評估機構——德國醫療質量與效率研究院(Institute for Quality and Efficiency in Health Care, IQWiG)對企業遞交的材料進行早期評估，評估主要涉及專利藥與ATC相比具有附加價值的可能性及附加價值水平。附加價值可能性分為四個等級，由高到低分別為證據、提示、跡象以及無法評估，主要基于效益材料中藥物臨床試驗數量、試驗結果的顯著程度及可信度得出；附加價值水平則被依序分為重大、顯著、較小、無法定量、無附加價值及小于ATC治療價值六個等級，主要由IQWiG綜合考量藥物為患者帶來的效益與損害情況后得出。

其中，效益評估主要包括生存時間的延長、發病率的降低及生存質量的提高3個維度，損害評估則主要是藥物的不良反應維度。IQWiG依據臨床試驗得到的RR1(實際相對風險值)計算出CIs(95%置信區間上限值的閾值)后，分別對上述4個評估維度進行分級，根據4個評估維度的分級情況綜合得出專利藥附加價值的水平等級。[8]只有當附加價值可能性至少為等級三(“跡象”)，以及附加價值水平至少為等級四(“無法定量”)時，才表明IQWiG對于所評估的專利藥持積極肯定的評價態度，并推薦其依據創新附加價值實行談判定價。

在綜合考慮企業遞交的效益材料、IQWiG開具的評估報告以及通過聽證會聽取各方意見后，G-BA將給出最終評估報告并在官網公布。隨后，企業將與德國醫療保險基金協會(National Association of Statutory Health Insurance Funds，GKV-SV)進行價格談判，談判雙方就補償價格達成一致后，專利藥即正式納入醫保目錄。若談判不能達成一致，則將進入仲裁階段，此階段企業若接受仲裁價格，則專利藥仍可進入醫保目錄；若不接受仲裁價格，則專利藥將繼續在德國市場以自主定價形式銷售(圖2)。

圖2 德國專利藥價格談判流程

2 韓國和德國專利藥價格談判模式比較

2.1 以提高國家醫保基金使用效率為關鍵目標

隨著現代社會人口老齡化趨勢的加劇以及醫療服務需求的快速增長，高價專利藥導致的醫藥費用激增問題，使得韓國和德國不得不重新審視本國醫保基金的負擔能力。為緩解國家醫保基金有限性與居民健康需求無限性之間的矛盾，在決定專利藥能否進入醫保目錄時，首先考量其治療效果、經濟性或創新性，通過將不具備技術成熟性、預算經濟性與療效確定性的專利藥攔截于醫保目錄之外，以提升醫保基金的使用效率。據統計，韓國自2007年實施價格談判，當年進入醫保目錄的專利藥數量減少了20%，預計到再評價工作結束，專利藥總體價格水平將降低10%～20%，每年節省醫保基金508億韓元(約合2.26億美元)[5]。同時，自2011年《醫藥行業改革法案》生效以來，德國專利藥價格也逐漸回歸歐盟市場平均水平，最暢銷的25種專利藥價格相比其批準上市初期降低約23%， 2013年節省醫保基金近1.5億歐元(約合1.93億美元)，2014年節省近2.98億歐元[9]，正在穩步實現降低藥品費用、緩解醫保基金支付壓力的政策目標。

2.2 通過科學的職責分工以確保談判的公平與效率

為保證談判過程及結果的公允性，避免因利益勾結、暗箱操作等使談判流于形式，目前國外專利藥價格談判已逐漸形成“醫保部門為主導，其他多部門輔助，專業評估機構為技術支撐”的管理常態。在談判正式開始前，首先均由中立的第三方專業機構進行前置性技術評估，只有經評估機構審查并推薦的專利藥才能進入后續談判定價環節，這不僅保證了技術評估的公正性，也分擔了醫保部門的工作壓力，有助于提高談判工作效率。同時，為充分發揮醫保部門的控價優勢，盡可能減少不合理的藥品費用支出，兩國均授權醫保經辦機構與企業進行價格談判，通過科學評估專利藥的成本及其進入醫保目錄帶來的預算影響，進而形成兼顧患者用藥需求、企業利潤以及醫保基金風險控制的專利藥價格。最后，對于無法通過談判達成一致定價的專利藥，企業還可選擇與效益協調委員會、仲裁委員會等輔助監管機構進行二次協商，這種彈性安排進一步增強了衛生決策的科學性與透明度，有利于談判糾紛的協調與解決。

2.3 技術評估標準因國情不同而存在較大差異

在技術評估標準的選擇上，兩國存在較大差異。韓國政府因急于解決藥品費用占比過高及醫保基金赤字嚴重的問題，選擇將藥品經濟性作為主要的評估標準，意圖通過嚴謹的藥物經濟學評價，將性價比較低的專利藥排除在醫保目錄之外，以期盡快恢復醫保基金的平穩運行。然而，專利藥的壟斷性高價導致其通常較難具有成本效果優勢，為防止過嚴的經濟性要求對藥品創新研發造成損害，德國專利藥技術評估圍繞創新程度和治療增益展開，在綜合考慮附加價值及經濟性的條件下，杜絕虛假創新藥品進入醫保目錄，以期為創新程度更高、治療效果更好的專利藥贏得更多的談判空間，更多體現了對藥品創新的激勵作用。通過對專利藥進行篩選分級、按值作價，使得不同程度的附加價值能夠在價格中得到合理體現，最終實現實質性的創新激勵與藥品可支付性提升的有效平衡。

3 建議

3.1 加強價格談判制度與醫保報銷政策的銜接

我國專利藥不僅價格高昂且絕大部分無法通過醫保報銷，極大加重了公眾用藥負擔，不利于提高專利藥的可及性以及創新研發企業的積極性。以治療ALK基因突變型非小細胞肺癌專利藥——克唑替尼為例，該藥2013年上市定價為54 000元/瓶/60粒，因未被納入國家及各省醫保目錄，患者年自付藥費高達21.6萬元，相當于我國同期人均GDP的5倍。據艾美仕2013年中國醫院藥品統計報告顯示，因無力負擔高昂的藥品使用費用，克唑替尼上市后第一年銷售額僅850萬元，實際使用患者數僅為潛在患者總數的0.16%，市場上存在大量未被滿足的用藥需求，專利藥的可及性較差。不同于韓國醫保基金的虧損運營，我國城鎮基本醫療保險基金結余較大，2014年累計結余達6 732億元，比上年度增長16.2%[10]，可支配醫保基金較為充足；與此同時，我國個人現金衛生支出負擔卻逐年增長， 2013年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示，2012年人均已達710元人民幣，占人均可支配收入的近4%。這說明我國有相當一部分醫保結余資金未能有效應用到藥品或其他醫療服務支付中，患者健康權益得不到充分保障。因此，建議將我國醫保報銷政策與專利藥價格談判進行有機結合。將醫保目錄的遴選標準貫穿于專利藥價格評估的始終，允許符合要求的專利藥在價格談判結束后直接納入醫保目錄，縮短專利藥進入醫保目錄的等待期，使患者能盡早用上質量較好、價格合理的專利藥。考慮到專利藥進入醫保目錄可能影響到基金的平穩運行，建議優先選擇價格較高、療效確切、社會關注的專利藥先行試點，以預測全國范圍改革的影響力，通過不斷完善價格談判制度的實施細則，最終形成科學、規范的專利藥價格談判制度體系。

3.2 建立以創新程度為核心的技術評估標準體系

我國在藥物經濟學領域研究起步較晚，學科建設、人才培養、數據庫等方面基礎仍較為薄弱，臨床實踐經驗也相對欠缺，尚不具備大規模開展上市專利藥強制性藥物經濟學評價的專業能力，因此以藥物經濟學評價作為我國專利藥價格評估標準的時機尚未成熟。相比之下，以專利藥創新程度作為評估標準，僅需從效益角度評估專利藥相對于傳統治療方案的優勢，而將成本放在談判環節進行考量，在技術要求和評估工作量上更簡便易行。此外，我國正倡導“提高自主創新能力，建設創新型國家”，以創新程度作為專利藥醫保遴選的評估標準，能夠給予具有顯著療效增益但價格昂貴的專利藥進入醫保目錄的機會，可有效調動企業創新研發的積極性，同時也體現了我國新一輪醫改下對減輕患者用藥負擔、提高藥品可及性及醫療保障水平的重視。因此，建議我國建立以專利藥創新程度為核心的技術評估標準體系，通過對專利藥的創新程度進行量化分層，一方面將不具備實質創新的專利藥排除在醫保報銷目錄之外，確保醫保基金的合理分配與使用；另一方面，通過對專利藥進行篩選分級、按值作價，引導制藥企業努力提高其創新研發水平，促進產業界形成基于技術創新的良性競爭格局。

3.3 制定科學合理的談判流程與職責分工

科學合理的談判流程與職責分工，是實現專利藥價格談判公平與效率的前提和保障。目前，我國醫保部門在藥品價格管理實踐中缺位，且缺乏專業的衛生技術評估機構作為專利藥談判定價的輔助部門；同時，我國新型農村合作醫療和城鎮基本醫療保險分別由國家衛生計生委與人力資源和社會保障部牽頭負責，在目錄遴選方面，二者各自設置了專家評審工作組，一定程度上導致評審機構的重復設置和專家資源的浪費，且技術評估易受決策部門審慎控制醫保費用支出意愿的影響，因而無法確保其審評工作的中立性與獨立性。為提高我國專利藥價格談判制度的效率，建議將人力資源與社會保障部設為價格談判的核心部門，國家發展改革委、國家衛生計生委分別從價格監測與招標采購的角度輔助專利藥價格的調節與管理；同時建議借鑒國際經驗，由國家衛生計生委和人力資源和社會保障部共同抽調其評審職能部門，組建我國獨立的第三方專業評估機構，全權負責我國醫藥衛生決策領域的技術審評工作，增強決策的科學性與公平性。最后，建議適當參考國外專利藥價格談判中的多方參與及利益協調機制，通過設置聽證會、仲裁委員會及允許企業對評估結果提出合理質詢等方式，增強談判結果的說服力及公信度。為綜合提升技術評估效率，減少因主觀認知不足而導致的評估材料遞交偏差，還可適當召開專家咨詢會，以加強企業與評估機構在評估前的信息溝通，及時解決企業申報中的相關難題。

[1] 唐斌. 我國藥品價格政府規制研究[D]. 昆明: 云南大學, 2011.

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[9] IHS. AOK’s 2014 drug prescription report highlights success of AMNOG in reducing Germany’s public pharma bill [EB/OL]. [2014-12-17]. https://www.ihs.com/country-industryforecasting.html?id=1065995314.

[10] 國家人力資源和社會保障部. 2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報[EB/OL]. [2015-5-28]. http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201505/t20150528_162040.htm

(編輯 趙曉娟)

Comparative analysis on price negotiation models of patented drugs in Korea and Germany and its implications for China

WULin，CHENYong-fa

ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China

Objective: To provide policy recommendations for improving price negotiation system of patented drugs in China. Methods: This paper comparatively analyzes the commonalities and characteristics between Korea’ and Germany’s price negotiation models for patented drugs from three aspects of their goals, procedures and effects. Results: The key objective of both Korea’ and Germany’s price negotiation systems for patented drugs is to efficiently improve the utilization of national health insurance services, and responsibilities are properly assigned among different institutions to ensure the equity and efficiency of negotiations. However, due to the differences in national circumstances, there is a big difference in the selection of technical assessment criteria. Conclusion: This paper suggests China to strengthen the convergence between price negotiations for patented drugs and medical insurance reimbursement policy, to establish a technical assessment system with the innovation extent for patented drugs as its core, and to develop scientific and rational negotiation procedures and division of responsibilities as well.

Patented drug; Price negotiation; Drug reimbursement; Technical assessment

華海藥業研究生創新基金(CX14S-015HH) 作者簡介：伍琳，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫藥政策與法規。E-mail:cpu_wlsxy@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.012

2015-08-14

2015-10-03