安徽省衛生服務體系整合結構和有效性研究
——以馬鞍山市、肥西縣和肥東縣為例

王 欣 馬慧芬 朱煒明 張魯豫 金音子 孟慶躍

1.山東大學醫藥衛生管理學院 山東濟南 250012 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

安徽省衛生服務體系整合結構和有效性研究
——以馬鞍山市、肥西縣和肥東縣為例

王 欣1馬慧芬2朱煒明2張魯豫2金音子2孟慶躍2

1.山東大學醫藥衛生管理學院 山東濟南 250012 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

目的：通過對安徽省三縣市衛生服務體系整合結構和有效性的研究，為促進衛生服務體系整合提供政策建議。方法：采用典型抽樣，對安徽省馬鞍山市、肥西縣和肥東縣衛生服務體系進行案例分析。數據主要來源于機構調查問卷、醫生和患者調查問卷和機構關鍵知情人訪談。定量和定性數據分析相結合，采用社會網絡分析方法分析體系整合結構和有效性。結果:馬鞍山市衛生服務體系結構的整合度最高，其次是肥西縣，肥東縣最低。體系有效性與結構整合程度一致。三縣市的衛生服務體系在整合方面均存在優勢和不足。結論：衛生服務體系整合效果是各體系內外環境綜合作用的產物。馬鞍山市的市立醫療集團改革和肥西縣的縣鄉醫聯體改革在整合衛生服務體系結構的同時對衛生服務體系的有效性產生了積極影響。

衛生服務體系； 整合； 結構； 有效性； 社會網絡分析

我國當前的衛生服務體系面臨嚴峻挑戰：老年人口和慢性病患者不斷增加，促使衛生服務利用量和衛生費用急劇增長[1]；2009年深化醫改以來，基本醫療保險參合率和報銷比例的提高使居民對衛生服務的需求不斷增加；快速城鎮化和生活水平的提高使居民對衛生服務質量的要求越來越高；生物—心理—社會醫學模式更加關注疾病的全程干預，即預防、治療、康復和管理等。然而，隨著市場經濟的深入發展，我國計劃經濟時期建立的較完整的三級醫療網絡和轉診機制被打破[2]，條塊分割、缺少協作的衛生服務體系很難滿足患者對綜合性、高質量衛生服務的需求。發達國家的衛生服務體系也存在體系斷裂和服務碎片化問題[3]。近年來，衛生服務體系整合被發達國家公認為是以較低成本協調衛生服務提供和提高衛生服務質量的有效策略。[4-5]

在過去10年間，我國已有旨在降低醫療費用、提高服務質量的衛生服務體系整合試點。[6-8]大部分試點為醫院的縱向整合，缺少與其他類型機構的合作，且存在整合設計欠缺理論基礎、實施不力和綜合性評價不足等問題。因此，現有研究對于實踐中衛生服務體系如何進行整合、整合后如何運行以及整合是否有效尚不清楚。

社會網絡分析被認為是研究整合型衛生服務體系的有效方法。[9-10]與傳統強調個體或組織特征的研究方法不同，該方法分析的是個體或組織間的關系。因此，它可以揭示衛生服務體系內機構間的關系，全面展示體系的整合型結構，并基于社會網絡理論對整合型體系進行評價。因此，本文通過對案例地區衛生服務體系整合的結構和有效性進行比較，并通過社會網絡分析方法進行評價，以期為我國衛生服務提供體系的調整提供參考。

1 研究背景

1.1 案例地區基本情況

安徽省多項衛生體制改革試點在我國具有典型性，包括公立醫院改革和基層衛生服務體系改革。本研究采用典型抽樣的方法在安徽省選取了馬鞍山市、肥西縣和肥東縣，分別代表不同結構性整合程度(高、中、低)的衛生服務體系。其社會經濟和衛生資源情況、醫藥衛生服務體系五項重點改革情況見表1。

1.2 衛生服務體系改革實踐

2008年馬鞍山市市人民醫院、市婦幼保健院、市中醫院、市傳染病醫院等公立醫療機構組建成立市立醫療集團，并積極實施內部資源整合和縱向一體化發展戰略，促進衛生服務體系整合。在資源整合方面，先后成立臨床檢驗中心、信息中心等。在縱向一體化方面，逐步建立市—縣—鄉—村醫療機構分工協作機制，協作內容包括雙向轉診、技術業務指導、人員培訓、信息互通等方面。2014年3月肥西縣組建縣中醫院—紫蓬分院，探索通過建立醫聯體提高基層醫療機構醫療服務能力和加強三級協作。醫聯體內積極推進選派人員駐點、規范雙向轉診和信息平臺搭建等工作。肥東縣沒有衛生服務體系結構上的直接調整，但從2013年通過雙向轉診及技術指導規定、縣醫院對口支援衛生院等政策促進體系內機構間協作(表1)。

表1 2013年三縣市基本情況

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究的網絡范圍是縣/市域內機構以及和縣/市域內機構存在關系的域外機構。在兩縣將全部縣級醫療衛生機構以及選擇縣內的3所鄉鎮衛生院和6所村衛生室作為研究對象(鄉鎮衛生院和村衛生室間存在高同質性，沒有全部納入，而是根據遠、中、近的位置分層進行抽取)。將馬鞍山市立醫療集團內的市級衛生機構全部納入研究，社區衛生服務中心則采用典型抽樣方法分別抽取三種管理模式(托管、直管和承辦)的機構各1所，并在社區衛生服務中心抽取典型社區衛生服務站1所。

機構間關系數據采用Provan調查表的改編版收集。[11]調查表在與各機構關鍵知情人的訪談中完成(表2)。訪談內容主要包括本機構所提供的服務類型、與體系內其他機構合作的現狀、效果和障礙等。此外，體系有效性數據通過醫生和患者調查問卷收集，體系基本情況調查表由縣/市衛生局填寫。醫生和患者問卷由機構各科室的最權威醫生(機構負責人推薦)和隨機抽取的門診和住院患者分別完成。

表2 三縣市的受訪者樣本量

本調查于2014年8—9月開展。為確保高應答率和質量，經培訓的調查員由當地衛計委工作人員帶領深入各機構開展調查。關系數據由社會網絡分析軟件UCINET 6進行分析。訪談錄音被逐字轉錄后，采用MAXQDA 11進行主題分析。

2.2 分析模型與指標選擇

圖1是本研究所采用的衛生服務體系有效性評估模型改編自Provan模型。[12]在結構測量中，結合衛生服務體系網絡結構的特點和研究目的選取了社會網絡分析方法中測量網絡凝聚力、層級和個體角色的三類指標。

密度和點度中心勢是最常用的兩個指標，反映網絡的凝聚力。[13]密度是網絡中實際連接數量占理論可能存在最大連接數量的比例。[14]點度中心勢反映網絡中個體機構的范圍和變異性，可以體現網絡中的權力和控制結構。[15]

平均距離可反映網絡中個體間的最短測地距離。在轉診網絡中，其被界定為最基層醫療衛生機構到可及的縣/市外機構的平均測地距離；在培訓網絡中，平均距離界定為最基層醫療衛生機構到可及的縣/市級機構的平均測地距離。

核心成員分析和中間人分析反映個體在網絡中的角色。網絡可劃分為2個集合(核心集合和邊緣集合)，則該網絡具有核心/邊緣結構。核心集合內的成員彼此間連接非常緊密且與邊緣集合內成員有一定連接。中間人分析檢驗的是個體的代理人角色(兩個體彼此不直接相連，通過中間人相連)。[16]根據“鄰里”是否屬于同組，中間人角色分為5類。[17]在本研究中，縣/市域內的醫療衛生機構和縣/市域外的醫療衛生機構各自成組，關注組內“協調人”、組間“代理人”這2類中間人角色。

WHO衛生服務體系六大模塊包括領導/治理、籌資、衛生人力、醫藥產品和技術、信息和衛生服務提供。[18]在我國，受衛生服務體系的歷史發展和衛生事業性質的影響，不同衛生服務體系的籌資方式和治理方式同質性較高；受基本藥物制度影響，醫藥產品和技術結構同質性也較高。 因此本研究選擇在不同衛生服務體系中可能存在同質性、且發生在多層級機構間的衛生服務提供、人力和信息模塊，在衛生服務體系整合中則主要體現在轉診、人群健康信息共享和患者醫學檢查互認、聯合培訓四個方面，具體網絡結構見圖1。Provan建議從三個水平進行網絡評價，社區、網絡和個體是網絡評價的三個層面[19- 20]，本研究著眼于機構水平，通過機構內醫生行為和患者滿意度反映體系整合的有效性。據Provan的研究，網絡背景因素在影響網絡結構的同時，也間接作用于網絡結構對網絡有效性的影響。

圖1 網絡有效性評價及指標[12]

3 結果

利用UCINET軟件的NETDRAW，可繪制網絡結構圖：點代表機構，連線和箭頭分別代表存在關系和關系的方向。下圖均按機構的層級構圖，不同形狀的點代表不同類型機構。其中，實心黑點代表網絡中的核心成員。

3.1 衛生服務體系整合的網絡結構

3.1.1 轉診

圖2和表3表明，在網絡密度方面，馬鞍山衛生服務體系內機構間的轉診關系最緊密，肥西縣次之，肥東縣最低。平均距離顯示，三地從基層醫療衛生機構(村衛生室/社區衛生服務站)到市/縣外機構就診均需2～3次轉診，體現分級診療政策實施的效果。在核心成員方面，兩縣均由部分縣級綜合醫院和鄉鎮衛生院構成，馬鞍山市婦保院和社區衛生服務站的加入，使其核心成員多層次多類別，在體現體系內四級機構間“縱向”轉診的同時也體現了醫防機構的“橫向”轉診合作。在中間人分析中，肥東縣的縣級醫院未發揮縣市內衛生服務體系的協調作用。

圖2 轉診網絡結構

指標轉診網絡人群健康信息共享網絡患者醫學檢查互認網絡聯合培訓網絡馬鞍山市肥東縣肥西縣馬鞍山市肥東縣肥西縣馬鞍山市肥東縣肥西縣馬鞍山市肥東縣肥西縣規模141717141616161414171818密度019800700110029100920142034601700363012501110170度數中心勢039702040229028800480143036702050340042504710735平均距離250233233——————12781611150核心成員CIHCITMHMCHCHC3CHS2CIHCH1CH3THC2THC3CH1CH2THC1THC2THC3CIHIDHMCHHMCCECCHDCDCTHC1THC2THC3CDCCH2MCHTHC1THC2V21CIHCITMHIDHMCHCHC1CHC2CHC3CH1CH2THC1THC2THC3CH1CH2CH3MCHTHC1THC2THC3CHDCDCCIHCITMHCHC1CHC3CHDCH1CH2MCHTHC1THC2THC3CHDCDCCH1CH2THC1THC2THC3中間人Coordina?tor：CIH/CIT?MH/IDH/MCH/CHC1/CHC3/CHS2Repre?sentative：CIH/CIT?MH/IDHCoordina?tor：TCH3Repre?sentative：CH1/CH2/CH3/MCH/THC3Coordina?tor：CH1/CH2/CH3/THC1/THC2/THC3Repre?sentative：CH1/MCH——————Coordina?tor：CIHCHC1/CHC2/CHC3Repre?sentative：CIHCoordina?tor：noneRepre?sentative：noneCoordinator：CDCRepresenta?tive：CDC/CH2

3.1.2 人群健康信息共享

本文所界定的“人群健康信息”包括電子健康檔案或診療記錄、上報的人群流行病相關數據。由圖3和表3可見，三縣市的該網絡均為單向(低級到高級)結構。網絡密度顯示，該類型網絡內機構間連接的相對數量仍為馬鞍山市最多、肥西縣次之、肥東縣最少。核心成員分析顯示，三縣市衛計委與縣市級醫院均信息不共享；馬鞍山市的核心機構均為市級機構且相互間連接數量大，但與基層醫療衛生機構間的連接稀疏；肥東縣的婦幼保健院僅與疾病預防控制中心共享傳染病信息，與三級醫療機構均無信息共享；肥西縣的信息共享核心機構包括多層次多類型，實現了體系內人群健康信息的橫向與縱向共享。

圖3 人群健康信息共享網絡結構

圖4 患者醫學檢查結果共享網絡結構

3.1.3 患者醫學檢查共享

本文所界定的“患者醫學檢查”包括實驗室檢測、醫學影像學檢查，“共享”是指該機構對來自其他機構的上述結果的認可。如圖4所示，肥東縣體系內機構間的此類連接密度明顯小于馬鞍山市和肥西縣，其村衛生室不認可縣婦幼保健院的檢查結果。圖4c顯示馬鞍山市所有機構均認可市臨床檢驗中心的檢查結果。

3.1.4 聯合培訓

本文所界定的“聯合培訓”是指來自其他機構的行政管理、規章制度及醫學專業知識與技能培訓等，長短期均可。從表3可以看出，網絡密度分析顯示肥西縣體系內機構間培訓連接相對最多，馬鞍山市次之，肥東縣最少； 核心成員分析顯示三地的衛計委均為其他機構培訓的主要機構之一。圖5顯示，馬鞍山市的培訓主要集中在市級之間，其次是市級機構對社區衛生服務中心，對社區衛生服務站的培訓極少；肥西縣級機構對鄉、村兩級培訓都較多，且呈現出縣級機構與特定鄉鎮衛生院對口進行培訓的結構。

圖5 聯合培訓網絡結構

維度指標馬鞍山市肥東縣肥西縣轉診網絡曾轉診過患者的醫生比例100964100患者對轉診的滿意度913625643人群健康信息共享網絡曾在診療過程中參閱電子健康檔案的醫生比例640357533患者檢查結果共享網絡認可患者在同等級機構醫學檢查的醫生比例560714133聯合培訓網絡接受過上級機構培訓的醫生比例840821833患者對醫生能力的滿意度882710888

3.2 衛生服務體系整合有效性

表4展示的是三縣市醫生和患者對體系整合有效性的認知。其中，患者的滿意度包括5分度中的1非常滿意和2滿意。除聯合培訓網絡，其他三類網絡整合的有效性結果均為馬鞍山最高、肥西次之、肥東最低，與三地的體系結構和整合性測量結果趨勢一致。

4 討論

本研究依據衛生服務體系整合程度選取的三縣市在體系范圍、體系治理和資源方面存在著較大差別，體系背景因素對結果的影響不可忽視。雖然本研究通過比較的方式呈現三地間衛生服務體系整合程度和有效性結果，但更加關注的是從整體網絡角度各案例地區的體系結構性整合措施效果與其體系有效性的關系，并非三地間在上述兩方面的直接比較。

通過網絡結構、整合性測量及體系有效性認知結果，可發現三縣市衛生服務體系結構性整合措施的效果及各體系的優勢與不足。馬鞍山市除培訓以外其他類型體系結構整合性均高于兩縣，與其改革措施密切相關。臨床檢驗中心和信息中心的組建為馬鞍山體系內實現“信息共通”協作創造了條件，人群健康信息共享網絡和患者醫學檢查結果共享網絡的整合性測量和有效性認知都反映了此項改革措施的效果。信息作為重要資源，其共享亦可間接促進轉診[18,21]，加之集團內對“雙向轉診”協作的嚴格要求和貫徹執行，馬鞍山的轉診網絡層級性較清晰。該體系內的不足之處在于，社區衛生服務站“被孤立”，在人群健康信息共享網絡和聯合培訓網絡中其均與上級機構協作很少。通過訪談得知，社區衛生服務站的經營和管理模式使其難以融入體系。如馬鞍山市某站長提到，“我們社區衛生服務站幾乎都是民營的，業務、財務和藥械和中心都不統一，沒實現一體化管理，電子病歷我們也沒有。”

肥東縣沒有實施衛生服務體系結構的直接整合改革，僅依靠行政指令推行“雙向轉診和技術指導”(省級規定)，在轉診和培訓網絡結構整合性分析中顯示出其分級診療和技術指導的實施效果比其他兩地差。此外，肥東縣衛生服務體系的顯著不足還體現在婦保院和疾控中心與三級醫療機構的協作很少，尤其是人群健康信息共享和聯合培訓，不僅不利于醫防橫向協作也不利于其對基層開展婦幼相關公共衛生服務的指導。

肥西縣的四類網絡結構圖都展示了縣中醫院(CH2)和紫蓬鄉鎮衛生院(THC2)的連接，且在轉診網絡的中間人分析顯示紫蓬鄉鎮衛生院發揮了間接連同上下級機構的“協調人”作用，肥西縣兩級醫聯體內的協作得以落到實處。同時，肥西縣的體系結構還存在另一個特點：縣級醫療機構對口分擔鄉鎮衛生院聯合培訓任務的結構設計。有研究證實，與存在派系和凝聚子群的網絡相比，高中心勢網絡的核心個體更不利于其他個體對其保持認同感[22]，因此這種分擔式結構設計能夠促進體系協作的穩定發展。

衛生服務體系結構整合測量與體系有效性結果的一致為兩者關系提供了依據：馬鞍山市醫療集團和肥西縣鄉醫聯體在整合衛生服務體系結構的同時對體系有效性產生了正向影響，與國外相關研究結果一致。[13]結構整合后的雙向轉診、技術指導等政策的貫徹實施，不僅對轉診、聯合培訓等單一體系結構產生直接影響，而且根據網絡復雜性還可對其他多重體系結構產生間接影響。此外，其他體系因素也對衛生服務體系的整合產生影響，有研究表明，不理想的衛生服務體系整合往往與薄弱的初級衛生保健和社區衛生服務相關。[23-24]因此，三縣市的衛生服務體系整合結構和實施效果是各體系內外整體環境的產物。

5 結論

本文采用社會網絡分析闡釋了縣市衛生服務體系結構整合，以及整合對體系有效性的影響。在理論上，將組織間社會網絡分析方法引入了衛生服務體系研究；在實踐上，政策制定者可將其應用于日常對衛生服務體系整合性的監測和評價。結構性整合是實現整合型服務提供的一種方式(并非必要方式)，而馬鞍山醫療集團和肥西縣鄉醫聯體只是衛生服務體系結構整合的兩種模式，進一步可進行適用不同衛生服務體系背景整合型服務提供模式的研究。

6 研究不足

首先，受案例選擇所限，本研究選擇的市級區域與縣域在區域范圍、區域社會經濟特征、區域衛生服務體系結構都存在較大差別，研究結果的對比呈現可能影響讀者從整體網絡角度對各體系結構整合程度和有效性的認識。其次，社會網絡分析方法的優勢是能夠直觀顯示體系內的關系結構和個體的角色，但呈現的只是某一個時間點。因為本研究是在肥西縣醫聯體改革6個月后開展的，體系的結構和運行可能尚不穩定。定期的網絡結構測量將有助于研究結構性整合對體系運行的動態影響。此外，本文中研究的體系結構主要集中在衛生服務體系六大模塊中的衛生服務提供、人力和信息。體系財政、監管、醫藥產品和技術結構也會影響整體網絡有效性。對于體系不同結構間的關系和多種關系機構對體系有效性的聯合作用需要做進一步研究。

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(編輯 薛云)

Structure and effectiveness of health service system of three counties in Anhui province

WANGXin1,MAHui-fen2,ZHUWei-ming2,ZHANGLu-yu2,JINYin-zi2,MENGQing-yue2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,BeijingUniversity,Beijing100191,China

Objective: The paper aims to explore the structure and effectiveness of three health service systems in Anhui province and provide policy recommendations to promote the integration of health care systems. Methods: By using typical sampling method, this paper conducts case study analysis of health service system in Ma’anshan, Feidong and Feixi county of Anhui province. The data mainly come from questionnaires for the institutions, doctors and patients, as well as from interviews with key informants. By integrating quantitative and qualitative data analysis, this paper uses social network analysis method to analyze the system structure and its degree of integration. Results: The degree of integration of health service structure in Ma’anshan is the highest, followed by Feixi, and Feidong is the lowest. The system effectiveness is same as the degree of integration. All three health service systems have advantages and disadvantages regarding to system integration. Conclusion: The effectiveness of health service system integration and its implementation is the product of combined effects of internal and external environment of each health service system. The reforms in Ma’anshan and Feixi health service systems have not only integrated health care structures, but also had a positive impact on the effectiveness of the health service systems.

Health service system; Integration; Structure; Effectiveness; Social network analysis

基本項目：世界銀行資助——OECD以及中等收入國家以人為本的衛生服務案例研究 作者簡介：王欣，女(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為衛生經濟與政策。E-mail: xinwang024@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.002

2015-08-07

2015-10-12