局部麻醉下免縫合自固定疝補片的臨床應用體會

余建偉，滕安寶，孫春磊，李煜，胡曄

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

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·論著·

局部麻醉下免縫合自固定疝補片的臨床應用體會

余建偉，滕安寶，孫春磊，李煜，胡曄

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

[摘要]目的探討局部麻醉下使用免縫合自固定疝補片在開放腹股溝疝修補術中應用的優(yōu)點及臨床療效。方法回顧性分析56例行開放腹股溝疝修補術的患者，分為兩組，每組28例，研究組用免縫合自固定補片，對照組用聚丙烯平片，比較手術時間、術后住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥及術后疼痛VAS評分。結果研究組與對照組術后4 h疼痛差異無統(tǒng)計學意義，但術后24 h研究組較對照組明顯減輕，且術后1個月時有更好的舒適感;手術時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義;研究組住院費用明顯高于對照組;隨訪1~15個月，兩組均未出現復發(fā)。結論在開放式無張力腹股溝疝修補術中，應用免縫合自固定補片可有效減輕患者術后疼痛，且手術安全，操作簡單。

[關鍵詞]疝,腹股溝;疝修補術;聚丙烯類

1989年Lichtenstein等提出“無張力疝修補術”的概念，被美國醫(yī)師協(xié)會稱為疝修補手術的金標準[1]。無張力疝修補術逐步取代傳統(tǒng)的組織縫合修補術成為現代疝手術治療的主要術式[2-4]。但Lichtenstein修補術仍然存在一些術后并發(fā)癥，如慢性疼痛和感染，影響患者的生活質量。安徽省立醫(yī)院疝治療中心自2012年采用免縫合自固定半可吸收輕量補片行開放無張力疝修補術治療腹股溝疝28例，和同期使用需縫合固定的輕量聚丙烯平片的28例患者相比，取得了較滿意效果。

1對象與方法

1.1研究對象選擇我院2012年12月至2014年3月進行局部麻醉下腹股溝疝無張力修補手術患者56例，其中男50例，女6例；年齡19~90歲，平均65.4歲；病史10 d至30年。右側腹股溝斜疝21例，左側腹股溝斜疝20例；右側腹股溝直疝3例，左側腹股溝直疝5例；右側復合疝2例，左側復合疝5例。按照中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組制定的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(2003修訂稿)》[5]的疝分型方案，Ⅰ型3例，Ⅱ型39例，Ⅲ型14例(復合疝7例)，Ⅳ型0例。合并高血壓病18例，心臟病10例，慢性支氣管炎2例，前列腺增生8例，腦梗死2例，糖尿病2例，癲癇1例，帕金森病1例。同時患以上二種或二種以上合并癥者10例。將患者分為研究組(用自固定補片)28例和對照組(用普通聚丙烯平片)28例，所有手術均由同一手術組完成。兩組間性別、年齡、疝分型及合并癥等基本情況方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2方法

1.2.1材料研究組采用美國柯慧醫(yī)療生產的自固定半可吸收輕量網片(ParieteneTMProGripTM聚丙烯和聚乳酸復合補片)，大小為12 cm×8 cm。對照組用德國貝朗醫(yī)療生產的奧羽輕量型聚丙烯平片，大小為7.5 cm×15 cm。

1.2.2麻醉所有患者均采用局部麻醉。麻醉藥用1%利多卡因20 mL和0.5%的羅哌卡因20 mL按1∶1比例，加60 mL 0.9%氯化鈉注射溶液配成100 mL的混合劑。具體麻醉方法為局部分層浸潤法，手術切口皮下、皮內注入麻醉藥10~20 mL，再垂直三點注入麻醉藥10~15 mL，在直視下腹外斜肌腱膜下注入麻醉藥10~15 mL。打開腹外斜肌腱膜后，直視下在髂腹下神經和髂腹股溝神經的高位出口附近注射麻醉藥2 mL，找到疝囊后在內環(huán)口疝囊及精索處注入麻醉藥5 mL，以阻斷生殖股神經生殖支。如術中少數患者仍訴疼痛可再適量追加。

1.2.3手術方法取內環(huán)口至外環(huán)口連線的體表投影切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，保護好神經，游離腹外斜肌腱膜下足夠的間隙，游離精索，找到并游離疝囊。如疝囊較小，則不切開，予以完全剝離后回納腹腔。大的疝囊則在近疝囊頸處橫斷，疝囊遠端徹底止血后曠置，近端疝囊縫合結扎后送回腹腔。內環(huán)較大者適當縫合1~2針縮小內環(huán)。直疝則在直疝三角游離疝囊回納腹腔，大直疝需切斷或內翻縫合縮小疝囊。研究組：根據腹股溝區(qū)實際大小對補片進行適當裁剪，從補片尾端卷起補片，穿過精索置于其后方，從恥骨結節(jié)端向內環(huán)方向平鋪補片，頭端覆蓋恥骨結節(jié)超過1 cm，平整覆蓋腹股溝管后壁及聯(lián)合肌腱弓淺面，與周圍韌帶、組織自粘固定。以不影響精索血液供應為度粘合補片重疊部分，包繞精索，使通過孔除精索外僅能容納一指尖。將精索放回，在精索前方分層用可吸收線縫合腹外斜肌腱膜及皮下脂肪和皮膚。對照組：手術方法在固定補片前與研究組基本相同，不同在于放置聚丙烯平片后用單絲不可吸收線縫合固定補片，將其與腹股溝韌帶、陷凹韌帶、恥骨結節(jié)、腹內斜肌縫合。

該研究方案已通過我院醫(yī)學倫理審查委員會的審查和批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2.4觀察指標及隨訪觀察并記錄兩組患者的手術時間、術后住院時間、住院費用、術后早期并發(fā)癥如尿潴留、皮下血腫、血清腫、切口感染、術后異物感、早期復發(fā)等，采用視覺模擬評分法進行術后4 h、術后24 h及術后1個月的VAS疼痛評分。采用電話回訪和門診隨訪相結合的方式對患者隨訪1~15個月。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況56例患者均獲隨訪，隨訪1~15個月(平均10個月)。兩組患者在手術時間、術后住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義；研究組住院費用高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組患者術后早期并發(fā)癥比較主要包括陰囊水腫、傷口漿液腫以及傷口感染和異物感，其總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。兩組均未見復發(fā)病例發(fā)生，見表1。

2.2疼痛評分兩組術后4 h疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但在術后24 h及術后1個月時疼痛比較差異有統(tǒng)計學意義。研究組在術后24 h和術后1個月時疼痛較對照組明顯減輕，且術后1個月時有更好的舒適感(表2)。

表1　兩組患者術后觀察指標比較

表2　兩組患者術后疼痛VAS評分比較(分，±s)

3討論

本研究中研究組應用的自固定補片是免縫合半可吸收的輕量型網片，該材料是由單絲聚丙烯網和固定在其上的可吸收的聚乳酸(PLA)微型錨扣構成。錨扣在15個月后將完全吸收，整張網片的重量將從82 g/m2減少至41 g/m2[6]，遠期具有更好的舒適性。對照組使用的輕量聚丙烯網片沒有微型錨扣，因此需要將網片的邊緣與周圍的強韌組織縫合固定。

自固定補片用于腹股溝疝開放式無張力修補術的修補方法源自經典的Lichtenstein手術，其作為無張力修補的金標準術式在歐洲得到了廣泛的應用[7]。Chastan[8]所在的波爾多疝中心報道了3000例應用普通網片Lichtenstein法修補腹股溝疝無復發(fā)病例。Pedano等[9]報道了181例應用自固定網片修補腹股溝疝，有2例復發(fā)(1.1%)。國內王志等[10]報道37例患者近期無復發(fā)，閻立昆等[11]報道12例近期無復發(fā)。

本研究表明，在開放式無張力腹股溝疝修補術中，用自固定網片和非自固定聚丙烯網片比較具有下列優(yōu)點：(1)手術時間比較雖然差異無統(tǒng)計學意義，但研究組固定補片的時間稍有縮短。可在1 min內完成網片的鋪設，減少了縫合的時間。(2)自固定補片和普通聚丙烯補片在術后早期疼痛無明顯差異，但術后24 h比較使用自固定補片者疼痛明顯減輕。(3)應用自固定補片在術后1個月時有更好的舒適感。有研究報道[12-13]術中免縫合可有效減輕術后24 h后的疼痛和近期術后不適。

自固定補片在腹股溝疝修補術中不縫合固定是其最大的特點。手術中不縫合固定或少縫合固定，操作簡單，手術時間短，無需過多分離組織，減少了神經血管損傷的可能性。該補片雙面具有粘鉤，較短時間便與補片上下組織粘合在一起，使腹股溝后壁形成堅固的屏障，可承受來自腹腔內各方向的壓力，避免了補片移位和折疊。適合治療各型腹股溝疝，尤其適合老年人疝。但是由于國人的疝多較大，病程較長，腹股溝管后壁組織薄弱，故對于較大的直疝和較大的斜疝以及復合疝建議給予一定的縫合固定。

局部麻醉下采用自固定補片行開放無張力腹股溝疝修補術具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、患者及家屬滿意度高等優(yōu)點，有良好的應用前景和推廣價值。

參考文獻

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Application of self-fixating mesh in local anesthesia for repairing of Inguinal hernia

YuJianwei,TengAnbao,Sunchunlei,LiYu,HuYe

(DepartmentofGeneralSurgery，theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the advantages and clinical effects of self-fixating mesh (ParieteneTMProGripTMMesh) in open tension-free hernioplasty under local anesthesia.MethodsA retrospective study were conducted to analyze the clinical data of the patients who underwent the open tension-free hernioplasty in our hospital from December 2012 to March 2014.Fifty-six cases of inguinal hernias were collected and divided into 2 groups included 28 cases in each group.The self-fixating mesh for repair was used in research group and the polypropylene mesh was applied in control group.The time of operation,hospital stay,cost,complications and the postoperative pain VAS scores were compared between two groups.ResultsCompared with the control group,the research group had no difference in early postoperative pain,where the postoperative pain was obviously reduced after 24 hours,and research group recovered better than control group a month later.There had no difference in operation time.Compared with control group,the hospitalization cost was higher in research group.However,the two groups had no difference in postoperative complications and recurrence after a follow-up from 1 to 15 months.ConclusionsThe application of the self-fixating mesh in open tension-free hernioplasty is safe and simple,which can effectively reduce the postoperative pain.

[Key words]Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Polypropylenes

(收稿日期：2015-01-19)

中圖分類號：R656.21；R657.8

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.009

作者簡介：余建偉，主治醫(yī)師，Email：silence_study@126.com