腎結核155例診治分析

徐遵禮，徐立偉，張前興，朱建平，馬利英

1 對象與方法

1.1 一般資料 患者155例均經手術或穿刺標本病理檢查、尿沉渣找抗酸桿菌、尿細菌培養或抗結核藥物治療有效等明確診斷為腎結核。患者中男 82例，女 73 例；年齡 14～84（42.7±12.0）歲，其中≤20歲者4例（2.6%），20～40歲者66例（42.6%），40～60歲者73例（47.1%），＞60歲者12例（7.7%）；病程1～240（63.9±63.2）個月。職業分布中農民69例（44.5%），牧民48例（31.0%），城市居民38例（24.5%）。既往有肺、胸膜結核病史或本次住院期間胸片及胸部CT報告有肺結核陳舊性或活動性病灶者62例（40.0%），既往患有或本次住院發現有肺外結核者8例（5.2%），其中附睪結核2例，結核性腹膜炎1例，骨關節結核3例，淋巴結結核2例。

1.2 研究方法 觀察和記錄患者尿常規、尿沉渣找抗酸桿菌、尿細菌培養等實驗室檢查結果以及泌尿系統彩色多普勒超聲（彩超）、CT、靜脈腎盂造影等影像學檢查結果，并進行分析。回顧性分析患者手術和藥物治療情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用四格表χ2檢驗或校正χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀 腎結核常見臨床癥狀有尿頻、尿痛、尿急、血尿、尿液渾濁、腰痛及全身中毒癥狀如發熱、盜汗、體重下降、乏力等。將155例分為2組[1]：同時存在3種或以上常見癥狀者為典型腎結核組（典型組），有患者94例；僅有2種或2種以下常見癥狀者為不典型腎結核組（不典型組），有患者61例。155例中，最常見癥狀依次為尿急、尿頻、腰痛、尿痛和血尿。不典型組最常見癥狀為腰痛。見表1。

表1 155例癥狀分布情況［例(%)］Table 1 Symptom s of 155 patients w ith renal tuberculosis[cases(%)]

典型腎結核組94例中，有32例曾被誤診為慢性膀胱炎、前列腺炎、間質性膀胱炎或膀胱過度活動癥等疾病而給予長期藥物治療，誤診率為34.0%（32/94）。不典型組有42例曾被誤診，誤診率為68.9%（42/61）。2組誤診率差異有統計學意義（χ2=17.967，P=0.000）。

2.2 實驗室檢查 共132例行尿沉渣找抗酸桿菌檢查，陽性率為31.8%（42/132），其中典型組陽性率為 41.0%（34/83），不典型組為 16.3%（8/49），2 組差異有統計學意義。155例均行尿常規檢查，總異常率為 89.0%（138/155），典型組異常率為93.6%（88/94），不典型組為82.0%（50/61），2組差異有統計學意義，其中典型組白細胞陽性率、紅細胞陽性率和膿細胞陽性率均明顯高于不典型組（P均≤0.005）。尿普通細菌培養總陽性率為12.3%（9/73），典型組陽性率為 14.0%（8/57），不典型組為 6.3%（1/16），2組差異無統計學意義。見表2。

表2 實驗室檢查情況［%(例)］Table 2 Laboratory findings[%(cases)]

2.3 影像學檢查 155例均行彩超檢查，59例報告為腎結核，診斷符合率為38.1%（59/155）；檢查異常率為84.5%（131/155），其中報告單腎積水79例，雙腎積水11例，腎鈣化42例，腎萎縮22例，腎結石26例，膀胱攣縮7例，泌尿系統未見異常24例。144例行CT檢查，報告為腎結核115例，診斷符合率為79.9%（115/144）；檢查異常率為 95.1%（137/144），其中報告患腎萎縮24例，單腎積水89例，腎結核 42例，雙腎積水 14例，腎鈣化 54例，腎積膿12例。82例行靜脈腎盂造影檢查，報告為腎結核20例，診斷符合率為24.4%（20/82），檢查異常率為 75.6%（62/82）。

2.4 治療與轉歸 典型組患者中行手術治療78例（83.0%，78/94），不典型組行手術治療45例（73.8%，45/61），其手術率差異無統計學意義（χ2=1.915，P=0.166）。123例手術患者中，行經腰開放單側腎切除術者99例，行開放單側腎及輸尿管切除術者7例，行經腰腹腔鏡單側腎切除術者8例，腎結核合并膀胱結核并膀胱陰道瘺患者行瘺口修補術1例，行膀胱鏡下雙J管置入術者4例，行腎造瘺術者2例，行附睪切除術者2例，手術患者均恢復良好，無明顯并發癥發生。術后給予患者9～12個月三聯抗結核藥物治療。32例未行手術患者接受三聯抗結核藥物治療12～18個月，癥狀均好轉。155例隨訪3～120個月，失訪12例，2例死亡（分別為腎衰竭和腦出血所致），其余患者健康存活。

3 討 論

WHO在1997年估計全世界1/3人口感染有結核分枝桿菌，每年新增800萬～1000萬結核病例[2]。文獻報道1974—2008年，發展中國家泌尿系統結核多于發達國家，男性多于女性，患者平均年齡為40.7歲[3]。李橋等[4]報道肺結核已位列2008年軍隊傳染病報告數的第1位。腎臟通常是泌尿生殖系統結核中首先被感染的器官，泌尿系其他部位結核多由腎結核直接播散形成。但因腎結核患者癥狀不典型，易被誤診誤治，許多腎結核患者確診時已屬晚期[5]。因此，對腎結核的早期診斷和治療非常重要。隨著抗結核藥物的應用和我國經濟水平提高，泌尿系結核患者數量呈下降態勢。劉玉立[6]報道北京大學第一醫院泌尿系結核患者占住院患者比例由26.08%（1951—1960年） 降至 2.64%（1991—2000年），降幅明顯。竇科等[7]報道1980年之前腎結核患者占同期住院人數的8.74%，1980年之后則為1.95%。但近年來臨床不典型腎結核患者逐漸增多[8]，給腎結核的診斷造成一定困難。本研究中不典型腎結核患者比例為39.4%（61/155），與黃海超等[9]報道的不典型腎結核患者39.33%（94/239）的比例較接近。

腎結核最常見的癥狀是逐漸加重的尿頻、尿痛和血尿，本研究患者中最常見癥狀分別為尿急（62.6%）、尿頻（60.0%）、腰痛（54.3%）、尿痛（51.6%）和血尿（44.5%）。因癥狀相似，典型腎結核患者易被誤診為膀胱炎，本研究典型腎結核組94例中，有32例曾被誤診為慢性膀胱炎、前列腺炎、間質性膀胱炎或膀胱過度活動癥等疾病而給予長期藥物治療，誤診率為34.0%（32/94）。不典型組最常見的癥狀為腰痛，發生率為49.2%（30/61），膀胱刺激征并不明顯，其癥狀無特異性，臨床上不易早期準確診斷。本研究不典型組有42例曾被誤診，誤診率為68.9%（42/61）。2組誤診率差異有統計學意義（P=0.000）。我們考慮其差異主要因為不典型腎結核組往往僅有腰痛癥狀，患者因對癥狀不重視而忽視就醫；而典型腎結核組膀胱刺激癥狀較明顯，就醫較早，行各項檢查較充分，誤診率相對較低。且不典型腎結核患者實驗室檢查陽性率低，不易確診。因此，臨床上對不典型腎結核患者應高度關注，對于腰痛或尿常規僅有1項異常的患者應行超聲篩查，若發現異常，則行CT、尿沉渣找抗酸桿菌、尿細菌培養等檢查，綜合分析，以提高確診率。

實驗室檢查中，尿常規可作為結核篩查項目。本研究中尿常規檢查異常率為89.0%（138/155），典型組陽性率顯著高于不典型組（P=0.023）。尿沉渣中查找抗酸桿菌診斷腎結核特異性好，方法簡易且廉價，但陽性率不高[9－11]。本研究中2組總陽性率為31.8%（42/132），與文獻報道較一致。因各常見實驗室檢查項目對腎結核診斷準確率均不高，有文獻認為應聯合多項實驗室檢查以提高對腎結核診斷的靈敏性[12]。超聲檢查因其無創性而廣泛應用于泌尿外科疾病的檢查，但對腎結核的診斷無明顯特異性。匡載星等[10]報道對60例腎結核患者行彩超檢查，診斷符合率為25%。本研究彩超診斷符合率為38.1%（59/155），而超聲檢查異常率為 84.5%（131/155）。我們認為超聲檢查雖特異性差，但其作為早期篩查手段還是有效的，對尿常規異常、長期存在泌尿外科癥狀且超聲檢查有異常的患者，應考慮腎結核的可能性，行進一步檢查。本研究靜脈腎盂造影檢查診斷符合率較低，僅為24.4%（20/82），但其對典型的輸尿管結核可顯示“串珠樣”改變，可協助診斷。CT因其對腎結核病變的性質和程度顯示較好，并能顯示腎臟破壞程度和腎周情況，在腎結核診斷方面具有明顯的優越性[13]。章久武等[11]報道CT對腎結核診斷符合率為68.4%。本研究中CT診斷符合率為79.9%（115/144），說明CT對腎結核診斷準確性較好，對經篩查懷疑有腎結核的患者可首選行CT檢查。

目前對早期腎結核可給予抗結核藥物治療，而外科手術則是中晚期腎結核治療的主要手段[14]，尤其對于結核性膿腎及伴持續腰痛的重度腎積水、無功能腎患者應行腎切除術。術前應給予抗結核藥物治療2～3周[15]。腎結核患者腎周粘連較重，既往多行開放手術。隨著腔鏡技術的發展，目前也有腹腔鏡腎切除治療腎結核的報道。張旭等[16]認為行后腹腔鏡包膜下腎切除術可以有效處理腎結核感染患者無功能腎周慢性炎癥粘連，效果好，但手術難度較大。本研究中8例腎結核患者行后腹腔鏡下腎切除術，其中2例為重度腎積水無功能腎，6例為患腎萎縮。手術均順利，無手術并發癥發生。但萎縮腎往往腎周粘連重，出血較多，手術時間長，手術有一定難度。對于結核性膿腎患者，我們認為行開放手術較為安全。

綜上所述，腎結核癥狀不典型，早期診斷較為困難，對于長期存在腰痛、血尿、尿急、尿痛等癥狀的患者，應考慮腎結核的可能性，采取多種實驗室檢查和超聲、CT等檢查綜合判斷，避免漏診和誤診。對中晚期腎結核患者，手術仍是重要的治療手段。

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