PICC與CVC拔管的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

徐瑋蔚 習(xí)慧

中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）及經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）在臨床治療過(guò)程中有相似的有效性[1]。而PICC置管具有操作簡(jiǎn)便、安全、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠有效避免因CVC置管導(dǎo)致的藥物過(guò)敏、誤入動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥[2-3]。本研究探討PCC及CVC拔管的相關(guān)因素與護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2014年10月新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院共收治240例行PICC置管或CVC置管患者，將患者按照置管方式分為PICC組與CVC組。PICC組140例患者行PICC置管，其中男85例，女55例；年齡17～79歲，平均年齡（44.1±6.4）歲。CVC組100例患者行CVC置管，其中男57例，女43例；年齡19～75歲，平均年齡（43.7±6.2）歲。2組患者的性別、年齡等一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 PICC組：材料為美國(guó)巴德公司的穿刺包，4 Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)度分別為60 cm。選擇肘部靜脈及適合導(dǎo)管，按照穿刺點(diǎn)與同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)反折垂直向下到胸骨2～3肋間隙的長(zhǎng)度確定置管長(zhǎng)度，導(dǎo)管的尖端應(yīng)置入上腔靜脈1～2 cm。CVC組：材料為韓國(guó)SUNG WON生產(chǎn)的7 F雙腔靜脈導(dǎo)管，直徑為2.4mm，長(zhǎng)度為20 cm，以美國(guó)3M公司的3M透明敷貼進(jìn)行固定。護(hù)理人員經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，置入長(zhǎng)度為(身高×10%-3)cm。

1.2.2 護(hù)理措施 置管成功后，護(hù)理人員應(yīng)24 h更換1次輔料，之后改為每周更換2次，以0.5%碘伏對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，并注意更換穿刺點(diǎn)敷貼，定期更換肝素帽，1周1次。在導(dǎo)管使用前后均應(yīng)以0.9%生理鹽水對(duì)管腔進(jìn)行沖洗。所有患者輸液完成之后均以10m L肝素生理鹽水（100U/m L）以正壓封管技術(shù)封管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異常拔管原因 PICC組拔管例數(shù)顯著少于CVC組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者拔管原因?qū)Ρ萚n(%)]

2.2 導(dǎo)管留置時(shí)間 PICC組的導(dǎo)管留置時(shí)間為（29.06±5.47）d，CVC組的導(dǎo)管留置時(shí)間為（16.11±6.14）d，PICC組的導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于CVC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 2種置管方法的拔管原因 CVC置管的拔管原因主要為并發(fā)癥及不良反應(yīng)，而PICC置管拔管的主要原因?yàn)樘弁矗蛉缦拢海?）導(dǎo)管的型號(hào)同外周的血管內(nèi)徑不適宜，在穿刺過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，而血管內(nèi)膜對(duì)異物十分敏感，但是CVC置管出現(xiàn)此類影響的幾率很小；（2）在置管過(guò)程中，因?qū)Ч芪粗辽锨混o脈或誤入頸靜脈使得藥物對(duì)外肘靜脈造成化學(xué)刺激；（3）導(dǎo)管行程長(zhǎng)CVC置管3～5倍；（4）患者情緒過(guò)于焦慮、緊張，肢體活動(dòng)頻繁等導(dǎo)致導(dǎo)管不易被固定[4]。

CVC置管的導(dǎo)管感染發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，原因如下：（1）CVC置管的導(dǎo)管短、隧道短，使得細(xì)菌容易入侵；（2）不同部位的皮膚菌落數(shù)目不同，而頸部的微生物比上肢要多；（3）因?yàn)閷?dǎo)管是以異物形式存在，使得細(xì)菌不容易被免疫系統(tǒng)清除，不易被抗菌藥物消滅，容易引發(fā)相關(guān)感染。而免疫力低下、病情危重的患者出現(xiàn)感染的幾率更高[5]。CVC與PICC均容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)脫管、外滲及阻塞，這些因素又會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管感染及局部過(guò)敏，而靜脈炎又會(huì)導(dǎo)致疼痛、腫脹，如果處理不當(dāng)則需要拔管[6]。

3.2 2組患者的拔管時(shí)間對(duì)比 本研究中，PICC組的導(dǎo)管留置時(shí)間為（29.06±5.47）d，CVC組的導(dǎo)管留置時(shí)間為（16.11±6.14）d，PICC組的導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于CVC組（P＜0.05）。有研究指出，腫瘤化療所用的PICC管的留置時(shí)間最長(zhǎng)為372 d，表明PICC的發(fā)展?jié)摿艽骩7]。因此，加強(qiáng)PICC置管護(hù)理有利于提高利用效率。

3.3 護(hù)理干預(yù)措施 針對(duì)PICC及CVC拔管相關(guān)因素，護(hù)理人員在置管前向患者講解置管目的、注意事項(xiàng)等，緩解患者的焦慮、緊張情緒，提高患者的依從性，消除患者的不健康意識(shí)，使其能夠以良好的心理狀態(tài)接受護(hù)理及治療；在置管過(guò)程中嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。注意更換注射帽，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。在進(jìn)行PICC置管穿刺之前要了解患者的靜脈情況及靜脈走向，避免置管失敗之后改CVC給患者增加心理負(fù)擔(dān)；置管后應(yīng)密切關(guān)注患者的穿刺部位是否出現(xiàn)紅、脹、腫、痛癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立刻進(jìn)行處理。加強(qiáng)局部護(hù)理，定期更換敷料，如果出現(xiàn)潮濕、出汗、污染等情況，應(yīng)及時(shí)更換，避免出現(xiàn)局部過(guò)敏及導(dǎo)管感染[8]。認(rèn)真嚴(yán)格進(jìn)行沖管及封管，熟練正確地使用中心靜脈置管，提高中心靜脈置管的利用效率。

本研究中，P ICC組的導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），表明PICC的靜脈置管利用效率較高。因此，PICC置管在臨床應(yīng)用上具有很大的潛能，結(jié)合相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)置管時(shí)間，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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