呼氣末正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的效果

葉連敏+李敏+潘景業

[摘要] 目的 探討呼氣末正壓通氣（PEEP）對急性呼吸窘迫綜合征的療效。 方法 選取本院2009年3月～2011年12月重癥醫學科收治的50例急性呼吸窘迫綜合征患者，經常規治療無效后，加用PEEP（5～8 mm Hg）機械通氣治療，對比治療前后心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2），以及血氣指標如氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等指標的變化。 結果 50例患者經PEEP機械通氣治療后，其中40例在1 d內，呼吸困難改善，發紺明顯好轉，肺部濕啰音基本消失，僅肺底殘留少許固定濕啰音，HR減慢（P<0.05）、RR減慢（P<0.05）、SaO2上升（P<0.05），PaO2/FiO2明顯升高（P<0.05），低氧血癥均有不同程度的改善。血氣指標顯示PaO2上升（P<0.05），pH有所改善（P<0.05），但PaCO2在PEEP治療前后差異無統計學意義（P>0.05）。10例因嚴重膿毒性休克，循環衰竭，治療無效而死亡。PEEP機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征，總有效率為80%。 結論 PEEP是治療急性呼吸窘迫綜合征快速且有效的方法，可作為重要的治療手段。

[關鍵詞] 呼氣末正壓通氣；急性呼吸窘迫綜合征；柏林定義；臨床診斷

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（a）-0047-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）可以導致肺重量增加[1]，參與通氣的肺組織減少，肺血管通透性升高，從本質上講，它是一種急性彌漫性肺部炎性反應，臨床特征如下[2-3]：①兩肺順應性降低；②頑固性的低氧血癥；③雙肺透光度降低；④肺內分流；⑤生理無效腔增加。ARDS的病理學特征為彌漫性肺泡損傷，即肺水腫，肺部炎性反應，透明膜的形成以及肺出血。呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）近年來主要用于ARDS的治療，效果較肯定，本文探討PEEP治療ARDS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2011年12月本院重癥醫學科收治的50例ARDS患者，其中男性41例，女性9例；年齡最大87歲，最小17歲，平均59.59歲，膿毒血癥24例，肺部感染13例，肺部感染合并膿毒性休克4例，多發傷5例，重癥胰腺炎4例。所有病例均符合ARDS柏林定義的臨床診斷[4-5]：①發病時機是在已知誘因后的1周內發??；②胸部影像學提示兩肺透光度減低，且必須排除肺葉不張、胸腔積液或結節；③肺水腫的來源，必須要排除液體負荷過多或者心功能衰竭導致的呼吸衰竭，倘若無危險因素，則需借助心臟超聲檢查來客觀評估，以排除靜水壓升高的肺水腫；④低氧血癥，輕度：PEEP/持續正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）≥5 cm H2O，200 mm Hg<氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg；中度：PEEP/CPAP≥5 cm H2O，100 mm Hg

1.2 研究方法

常規吸氧、補液、抗感染、鎮靜等藥物治療，無效后加用PEEP治療。呼吸機使用方法：50例患者均采用PB 840呼吸機，其中46例患者為氣管插管，4例患者氣管切開，均加用PEEP 5～8 cm H2O，氧濃度由高濃度60%～100%開始，癥狀好轉后改30%～45%，持續使用至癥狀進一步好轉或完全正常。

1.3 臨床觀察指標

對所有患者治療前后進行持續監測并記錄心率（HR）、呼吸頻率（RR）、肺部啰音、PaO2/FiO2、血氧飽和度（SaO2）、動脈血氣變化。

1.4 病情好轉標準

①呼吸困難明顯緩解或改善；②發紺較前好轉，肺部聽診濕啰音明顯減少或消失；③SaO2、動脈血氣化驗示低氧血癥較前明顯好轉或正常。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后，其中40例患者在1 d內，呼吸困難改善，紫紺明顯好轉，肺部濕啰音基本消失，僅肺底殘留少許固定濕啰音，HR減慢（P<0.05）、RR減慢（P<0.05）、SaO2上升（P<0.05），PaO2/FiO2明顯升高（P<0.05），低氧血癥都有不同程度的改善。此外，血氣指標顯示氧分壓（PaO2）上升（P<0.05），pH有所改善（P<0.05），但二氧化碳分壓（PaCO2）在PEEP治療前后差異無統計學意義（P>0.05）。10例因嚴重膿毒性休克，循環衰竭，治療無效而死亡。PEEP機械通氣治療ARDS，總有效率為80%。治療前后臨床指標和血氣分析各參數比較見表1。

表1 PEEP治療前后各臨床指標及血氣分析參數的比較（x±s）

3 討論

ARDS是重癥醫學領域內嚴重威脅患者生命的常見病之一，從1967年開始，ARDS各種各樣的定義紛紛被提出并應用于臨床，直到1994年，歐美共識會議（AECC）使得該定義正式化[6]，也從那時開始，對AECC定義的可靠性和有效性的質疑紛至沓來。因此，來自美國胸科學會（ATS）和歐洲危重病醫學會（ESICM）的委員們，經過了將近一年半的討論，終于在2012年發表了ARDS的柏林定義。柏林定義的提出，極大完善了AECC的定義，對AECC診斷標準存在的問題提供了解決方案[7]。

作為治療ARDS的基本治療手段，機械通氣的主要目的是有效改善患者的通氣情況與氧合，能夠通過外部手段來維持組織供氧，進而維持患者機體的基本生理功能，其可以幫助患者減少呼吸肌做功進而解決患者因呼吸窘迫、頑固性低氧血癥所導致的死亡。機械通氣包括有創和無創通氣，從單純通氣類型來看，無創通氣雖然能在一定程度上避免ARDS患者氣管插管和氣管切開引起的并發癥，但是無創通氣失敗后。再建立有創通氣治療不利于患者預后。所以在ARDS患者發病早期建立人工氣道應用有創通氣并加用呼氣末正壓，更有利于呼吸癥狀的改善和呼吸道的管理。在ARDS的治療中，PEEP的主要機制[8]：①可增加功能殘氣量；②可減少肺泡內毛細血管液體的滲出，改善肺水腫；③防止肺泡塌陷，改善動脈血氧分壓；④改善通氣血流比，減少肺內分流，進而改善低氧血癥。然而PEEP會對循環系統產生副作用，已越來越引起臨床醫師的高度重視。有研究指出，PEEP數值大小的不同，會產生不同的作用。若數值小，則不能使肺泡完全張開，缺氧會得不到改善；而數值大，會引起肺泡過度膨脹，使肺內壓力增高，靜脈回流嚴重受阻，心排血量下降而導致低氧血癥，所以必修選擇最佳的PEEP，使得不僅不影響肺循環，而且還降低肺循環阻力[9-10]。有學者指出，PEEP≤8 cm H2O不僅不影響血流動力學，還能促進氧氣的供給[11]。PEEP為5 cm H2O時，心排指數和心室充盈增加[12]。所以本院50例患者均選擇低值PEEP 5～8 cm H2O及高濃度氧療，臨床癥狀明顯改善，血氧飽和度上升，PaO2/FiO2明顯升高，低氧血癥都有不同程度的改善。本文表明，PEEP適合于各種病因促發的ARDS，在常規治療無效基礎上，選擇適宜的PEEP值，既能提高氧利用率，又能減少對血循環的不利影響。但是如何選用合適的PEEP值，本文并未討論，還有待進一步研究和驗證。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-11-04 本文編輯：郭靜娟）