超聲引導下臂叢神經阻滯在兒童上肢手術中的應用

李德科，王世英，游浩，肖桂梅(武漢市第五醫院，武漢430050)

超聲引導下臂叢神經阻滯在兒童上肢手術中的應用

李德科，王世英，游浩，肖桂梅(武漢市第五醫院，武漢430050)

摘要：目的觀察超聲引導下臂叢神經阻滯在兒童上肢手術中的應用效果。方法擇期行上肢手術的患兒80例，其中肱骨骨折35例，尺橈骨骨折30例，前臂血管瘤11例，多指畸形4例。采用隨機數字表法將80例患兒分為兩組，對照組采用神經刺激器定位下行臂叢神經阻滯，觀察組采用超聲引導下行臂叢神經阻滯。比較兩組麻醉操作時間、起效時間、鎮痛維持時間、恢復室停留時間、術中輔助麻醉使用氯胺酮量、麻醉總有效率及麻醉過程中并發癥及不良反應發生率。結果 觀察組麻醉起效時間、恢復室停留時間及術中氯胺酮用量均少于對照組，麻醉鎮痛作用維持時間長于對照組(P均<0.05)。觀察組患兒神經阻滯30 min后尺動脈舒張末期血流速度、平均速度及血流量均高于對照組，阻力指數及搏動指數低于對照組(P均<0.05)。觀察組麻醉總有效率高于對照組，不良反應發生率低于對照組(P均<0.05)。結論超聲引導下臂叢神經阻滯用于兒童上肢手術麻醉起效快，效果好，安全性較高。

關鍵詞：超聲；臂叢神經阻滯；兒童；上肢手術

兒童上肢手術常采用臂叢神經阻滯。傳統的臂叢神經阻滯方法為盲探法，如易感法、外周神經刺激法等，但因兒童依從性差，常影響麻醉效果[1]。研究表明，兒童上肢手術神經阻滯不全發生率為10%～40%，且易導致麻醉藥誤入血管、氣胸、損傷神經等[2]。超聲引導下可直視麻醉部位神經、血管及周圍組織關系，有助于準確定位，提高麻醉成功率[3]。現就超聲引導下臂叢神經阻滯在兒童上肢手術中的應用效果探討如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年2月～2014年2月收治的擇期行上肢手術的患兒80例，男57例，女23例，年齡(5.21±3.04)歲，體質量(22.13±8.09)kg。其中肱骨骨折35例，尺橈骨骨折30例，前臂血管瘤11例，多指畸形4例。按美國麻醉醫師協會(ASA)標準[4,5]分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除神經阻滯禁忌證、心腦血管疾病、神經系統疾病、免疫系統疾病及麻醉穿刺部位皮膚損傷感染。80例患兒隨機分為觀察組與對照組各40例，兩組年齡、性別等一般資料具有可比性。

1.2麻醉方法兩組均行臂叢神經阻滯麻醉。所有患兒禁食、禁水8 h后行常規心電及生命體征監測，吸入2%異氟醚輔助麻醉，患兒入睡后行進一步穿刺麻醉，麻醉藥物為0.5%羅哌卡因聯合1%利多卡因。觀察組采用超聲引導下穿刺：多普勒超聲診斷儀針線探頭頻率10 MHz，通過超聲成像觀察穿刺部位臂叢神經及其周圍血管、組織的相對關系，采用超聲平面內技術進行穿刺，注入麻醉藥物，使麻藥浸潤所有神經分支。對照組在神經刺激器輔助定位下操作：將神經刺激針于患兒鎖骨中點上方1 cm處進行穿刺，進針方向垂直于皮膚，再分別向下、向同側腳跟及向外刺入，初始電流1.0 mA，神經刺激針尖接近臂叢神經時，引起上肢臂叢神經支配的相應區域內肌肉發生節律性收縮，逐漸減低電流強度至0.3 mA，患兒上肢肌肉無顫動時可注入麻醉藥。

1.3相關觀察項目

1.3.1麻醉時間及輔助麻醉藥用量兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間、鎮痛作用維持時間、恢復室停留時間及對患兒術中氯胺酮的用量。

1.3.2尺動脈血流動力學參數監測神經阻滯30 min后尺動脈的血流動力學參數，包括舒張末期速度、收縮期峰速度、平均速度、阻力指數、搏動指數及血流量。

1.3.3麻醉效果評價標準：手術過程順利，僅需要鎮靜為優；患兒術中出現輕微疼痛，需鎮靜鎮痛為良；患兒疼痛無法忍受，需另行全麻為差。總有效率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.4麻醉并發癥及不良反應記錄患兒麻醉過程中發生的誤入血管、氣胸、手部異感、煩躁哭鬧等并發癥及不良反應[6,7]。

2結果

2.1麻醉時間及術中胺碘酮用量觀察組麻醉起效時間、恢復室停留時間及術中氯胺酮用量均少于對照組，麻醉鎮痛作用維持時間長于對照組(P均<0.05)。見表1。

±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。2.2尺動脈血流動力學參數觀察組患兒神經阻滯30 min后尺動脈舒張末期速度、平均速度及血流量均高于對照組，阻力指數及搏動指數低于對照組(P均<0.05)。見表2。

±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3麻醉效果、并發癥及不良反應觀察組麻醉效果優34例，良6例，差0例，麻醉總有效率為100%，對照組分別為23例、11例、6例和85%，觀察組麻醉總有效率高于對照組(P<0.05)。觀察組麻醉過程中發生麻醉藥誤入血管3例(7.5%)，對照組發生麻醉藥誤入血管11例、患兒煩躁哭鬧4例，并發癥發生率為37.5%，高于觀察組(P<0.05)。

3討論

臂叢神經阻滯是臨床上肢手術中主要的麻醉方法之一，臂叢神經阻滯能同時阻斷上肢感覺運動神經及交感神經，改變上肢血流動力學，改善血管重建，不僅有利于手術的平穩進行，對保證手術效果也有重要意義[8,9]。兒童患者自控力差，治療配合度較低，麻醉過程中易發生哭鬧、煩躁不安等，多數需要先行吸入異氟醚輔助麻醉后再行局部穿刺，過程較復雜，對臂叢神經阻滯操作要求較高[10,11]。

目前常用神經刺激器行麻醉穿刺，其通過電刺激作用來定位穿刺針與神經的位置關系，但神經刺激針會造成周圍血管神經損傷，且定位準確性較低[12,13]。超聲診斷儀可清晰顯示穿刺部位神經、血管、肌肉及周圍組織的位置關系，可在直視下調整穿刺進針的角度和深度，并能在麻醉過程中實時監測麻醉藥在神經分支擴散和浸潤的情況，可有效提高麻醉成功率，降低麻醉過程中并發癥及不良反應的發生率[14,15]。

本研究觀察組在超聲引導下行臂叢神經阻滯，與使用傳統神經刺激器穿刺的對照組相比，在麻醉操作時間上無顯著差異，這可能是由于所有患兒在行穿刺麻醉前均先行輔助麻醉，患兒配合度較好。但觀察組麻醉起效時間、恢復室停留時間及術中氯胺酮輔助用量均小于對照組，且麻醉鎮痛作用維持時間長于對照組，麻醉總有效率高于對照組。我們認為，在超聲引導下，麻醉藥物能更快更均勻地擴散到每個神經分支，故而麻醉部位較精確，藥物發揮作用快，效果更好。既往有研究表明，臂叢神經阻滯能改善上肢血液循環，增加上肢血流量。我們測量了臂叢神經阻滯30 min后患兒尺動脈的血流動力學參數，發現觀察組尺動脈舒張末期速度、平均速度及血流量均高于對照組，而阻力指數和搏動指數小于對照組，其中尺動脈血流量可在一定程度上反映交感神經的阻滯程度，故上述結果也從另一方面證實超聲引導下臂叢神經阻滯可獲得更好的麻醉效果。而兩組收縮期峰速度差異無統計學意義，這可能是因為該指標主要反映心臟功能和血管解剖結構情況，受交感神經的調節作用較小。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，可能是因為超聲引導下行臂叢神經阻滯與神經刺激器定位下行臂叢神經阻滯相比，定位更準確。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯用于兒童上肢手術麻醉起效快，效果好，且安全性較高，值得推廣。

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(收稿日期：2014-11-20)

中圖分類號：R614.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.033