重構與市場經濟相適應的醫療衛生體制
——國際經驗與中國實踐

王曉玲王建中

1.深圳大學經濟學院 廣東深圳 518060 2.深圳市衛生和計劃生育委員會 廣東深圳 518020

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重構與市場經濟相適應的醫療衛生體制
——國際經驗與中國實踐

王曉玲1*王建中2

1.深圳大學經濟學院 廣東深圳 518060 2.深圳市衛生和計劃生育委員會 廣東深圳 518020

世界主要市場經濟國家醫療改革的共同趨勢是：將市場競爭機制和政府管制機制有效結合。本文比較分析醫改的國際經驗與中國實踐，根據物品分類理論對醫療服務品的供給邊界進行了界定，運用產權理論剖析了醫療市場公共領域的三個層次，據此對政府管制邊界進行界定。結合中國醫療服務市場所存在的現實困境，提出重構與市場經濟相適應的醫療衛生體制的基本框架。

醫療市場； 市場競爭； 政府管制

隨著新醫改進入深水區，醫療領域深層次矛盾逐步顯現。同時，深化醫改面臨的宏觀制度環境也發生了重大變化。中共中央在《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中，提出構建統一開放、競爭有序的市場體系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。醫藥衛生體制改革未來的發展戰略必須與市場經濟相適應。那么,如何重構與市場經濟相適應的醫療衛生體制？本文通過國際經驗與中國實踐的比較分析，試圖對這些問題進行探討。

1 發達市場經濟國家醫療衛生體制改革的經驗與趨勢

盡管各個國家國情不同，醫療服務體系也存在差異，但共同的發展趨勢就是試圖將市場競爭機制和政府管制機制有機結合起來，融合“有形的手”和“無形的手”的力量，達到提升醫療機構服務效率和人民醫療保障水平的公共目標,具體表現為:

1.1 在醫療市場中引入競爭，實現醫療服務提供的多元化

非公立醫療機構在世界發達國家的醫療供方市場中都占有重要地位。以公立醫院為主導的英國國民衛生服務(NHS)模式，雖然能夠保證醫療資源的公平分配，但不能有效解決效率低下、財政負擔重，以及供給不足等問題。為此，英國醫改的主要做法就是將醫療服務供方與需方分離，制造一個內部市場，即將公立醫院從政府衛生部門的直接領導下分離出來，變成獨立經營的法人機構。[1]與我國醫療體制類似的德國，其醫療改革分為兩個部分：一是政府積極鼓勵各類非公立醫院的發展；二是對現有公立醫院采用多元化方式推行私有化改革，在醫療服務領域引入市場力量。[2]目前德國醫療服務體系已由公立機構主導逐步轉變為私立機構主導，截至2011年，私立醫院占比69.5%，公立醫院占比33%。公立醫院的病床數雖然仍舊占據48.6%的份額，但數量呈現下降趨勢，非公立醫院的病床數一直增長，并已經占據了重要位置。[3]政府不僅降低了財政負擔，更重要的是，在競爭壓力下，醫院系統運行效率得到提升。[4]法國住院服務雖然依然是公立醫院為主導，但是私立醫院數量已經接近60%。[5]亞洲的日本和中國臺灣地區，公立醫院無論是機構數量還是病床數，均是由非公立醫院主導。臺灣在建立全民健保的過程中，隨著醫保覆蓋面的擴大，公立醫院市場份額逐步萎縮，2010年其數量占比僅為16%，病床數占比為34%；而民營醫院則占84.4%，病床數占比為70.3%。臺灣當局財政投入占醫療衛生總費用的比例為24.3%[6],遠低于英國、加拿大等以公立醫院主導的國家，且醫院的醫療服務質量、醫療績效以及患者滿意度，均居世界前列。[7]

1.2 建立競爭性的社區分級診療服務體系

目前，世界主要發達國家均建立了分級診療體系，實行基層首診制度，提高醫療資源利用效率。德國《健康保險法》規定實行強制基層首診。英國、加拿大社會保障制度規定了基層首診和分級診療，每位居民就診需選擇一名全科醫生登記注冊,沒有家庭醫生的轉診，患者無法直接獲得專科醫生的服務。目前，主要發達國家全科門診的比重介于80%～90%之間。英國是世界上分級診療做得最好的國家，90%的門診由全科醫生首診，門診處方藥大部分也由全科醫生開出。[8]

這種有效的分級診療體系是通過競爭性社區守門人制度來實現的。以英國為例，基層分級診療體系由三部分組成：一是自由執業醫生開辦的私人診所，承擔常見病的診治和預防保健等服務；二是競爭性的社區門診機構，居民可自由選擇一家作為首診簽約機構；三是采用按人頭付費的方式將財政補貼和服務費用打包支付給社區門診部。這樣，社區醫生有較強控制醫療服務成本的激勵，因為成本控制得越好，醫生對剩余價值索取部分就越多。但若以犧牲服務質量和數量來降低成本，患者可行使解約權終止合約關系。競爭的結果是，為了留住客戶并獲得穩定收入，社區醫生必須在保證醫療服務質量的前提下努力控制成本，良好醫患關系也因此而建立。

1.3 實行醫生自由執業制度

競爭性社區分級診療體系的建立有個重要條件，就是必須擁有能自由執業的優秀醫生隊伍。“自由執業”并不單指醫生可以自行開立私家診所，而是指擁有執業資格的醫生可以自由選擇執業方式。不同執業方式之間，并沒有唯一的最優選擇，而是各種選擇利弊共存，否則，是形式自由而實質不自由。目前，即便是以公立醫院主導的國家，如英國和德國，醫院醫生(hospital based)均是自由執業者，與醫院之間是雇傭關系。可以與醫院簽訂全日制或者兼職合同，不同合同有不同的薪酬核算體系。對于獨立行醫的辦公室醫生(office based)(全科醫生和專科醫生)，則更具靈活性，既可以與醫院簽訂合同，獲取在醫院內開展私人醫療服務的權限，又可以在社區私營診所中提供服務，獲得相應報酬。[9]目前，世界各國門診服務大部分是由自由開業者提供，美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞門診機構90%以上是私人診所，日本這一比例是99.4%，臺灣地區是97.8%，香港私營診所比重也超過90%，他們的薪酬構成是多元化的。在發達國家，全科醫生收入均高于社會平均工資3～4倍[10]，屬于高收入的職業。因此能夠吸引經驗豐富、高年資的大夫到社區開診所，剛畢業的醫生去醫院工作，積累了足夠經驗才根據自身意愿選擇到社區去。

1.4 轉變對醫療衛生的管制方式

在醫療服務領域引入競爭之后，政府一般不直接干預市場主體的經濟決策，而是采用間接管制方式，激勵醫療機構采取與政府目標相一致的行為。第一，由原先直接舉辦公立醫院轉向對公益性醫療服務的投入。如德國、法國、日本、加拿大和中國臺灣地區，政府主要在偏遠、人口稀少、經濟落后地區興建公立醫療機構。所有提供公益性服務的醫療機構都能獲得一定補貼，以此激勵非公立醫院提供公益性醫療服務。第二，為了實現醫療服務公平性、公益性，確保人人享有醫療保障的權利，應該強化政府的直接管制，更多財政投入轉向對醫療服務需方的補償和弱勢群體的救濟[11],提升全民抵御疾病風險的能力。美國的醫療衛生費用主要是投向老人、窮人及婦女兒童等弱勢群體的醫療救助。第三，更多利用經濟手段實施政府管制。如英國政府利用全科醫生基金持有制度和訂立公共合同等間接管制措施代替原來對公立醫院的行政管理。德國在原有公共合同和費用支付制度的基礎上，將購買者的角色由被動的支付者變為尋找有效服務的主動談判者。美國政府鼓勵消費者通過組建地區健康保險聯盟或通過改造和創新管理保健組織等形式，來壯大需求方力量，鼓勵保險組織通過規范合同來控制和約束服務提供者行為。

1.5 醫保支付機制在醫療服務管理中發揮重要作用

經過近幾十年改革，主要發達國家的醫保支付制度不斷完善，在控制醫療費用上漲、規范醫療機構診療行為方面發揮重要作用。大多數國家的醫保付費分為兩個部分：一是對醫生的支付，主要使用在普通門診服務或者是初級衛生保健之中，一般采用按人頭付費,按項目付費或工資制等形式或組合，主要是按人頭支付為主；二是對醫院的支付，一般以按病種付費為主，輔之以總額預付、按服務天數、人次付費等。國際上支付方式改革的總體趨勢是倡導由“后付制”向“預付制”轉變，以此激勵醫療服務機構產生控制成本的內在動力。此外，醫療保險覆蓋所有醫療機構，無論其所有制形式如何，經營性質如何，均統一支付。[12]

2 我國醫療衛生體制改革實踐中的問題與挑戰

改革開放之前，我國實行的是計劃經濟體制，與此相適應的醫療衛生體制具有“政府辦、政府管”的特點。改革開放之后，針對舊體制下的種種弊端，以“放開市場”為主旨的醫療改革拉開序幕。市場機制的引入在改革中發揮了重大作用，醫療供給能力和服務水平都有明顯增長，但新問題也層出不窮，集中在“看病難，看病貴”和醫患關系惡化。主要問題表現在：

2.1 醫療服務供給的多元化尚未實現

實施改革后，盡管市場放開了，政府對公立醫院的財政投入減少了，但醫療市場競爭還很不充分。我國的醫院市場仍以政府舉辦、行政管控的“國有醫院”主導，醫療資源仍然按行政等級來配置，導致了大醫院資源集中，產生中國特有“看病難”現象。公立醫院發展主要靠財政投入，在財政有限的情況下，醫院間競爭主要是政府資源的競爭[13]，往往忽略了讓患者滿意的服務宗旨。由于信息不對稱，政府不容易對公立醫院進行管理，特別是醫院的運行成本，有多少是必須的，存在多少可以提升效率的空間，均缺乏可參照的標準體系。促進非公立醫院發展，建立一個競爭充分的醫院服務市場，各種經營成本、薪酬、績效才能更科學量化并形成客觀的指標體系，有利于醫院管理和服務水平的提升。

2.2 社區分級診療體系并未真正建立

我國雖然也建立了社區醫療服務體系，但未能形成良好的分級診療。新醫改之后，為了實現“強基層”的目標，各級財政對基層醫療機構進行了大量投入，硬件設施、行醫條件明顯改善，但是投入產出效率卻不盡理想，分級診療效果不明顯。以現有按行政等級配置醫療資源的方式，最基層的醫療機構，醫生的醫療技術、薪酬待遇、職業發展和可支配資源都是最少的，無法吸引優秀醫生到基層工作。患者不愿意信賴社區醫院，有病依然跑到大醫院去，分級診療形同虛設。公立醫院的醫生并不是自由執業者，除非自愿或者特殊原因，一般沒有解聘之憂。在財政編制約束下，大量優秀醫學畢業生無法進入公立醫院工作，紛紛轉行，造成了醫生人力資源的嚴重浪費。

以公立為主體的社區醫療機構，無法形成有效的競爭機制。沒有競爭壓力，不可能有提高服務水平改進醫療質量的動力，也無法調動醫護人員工作積極性。即便采取限制醫保報銷的方式來強制形成分級診療，對于支付能力強的患者毫無約束力。更為重要的是，由于沒有優勝劣汰機制，消費者沒有自由選擇權，當信任關系無法建立時，會選擇棄權，分級診療體系也隨之瓦解。

2.3 在引入市場同時，配套的醫療管制機制尚未確立

第一，“管辦合一”的醫療管理體制下，醫療衛生管理部門沒有足夠激勵去監督公立醫院。醫療服務市場立法滯后，缺乏規范醫療市場行為的技術規范和行業標準，醫療服務質量監督制度有待進一步完善。第二，管制方式單一，更多采用行政性直接管制，忽略采用經濟性間接管制手段。沒有建立針對醫療機構和醫務人員的激勵和約束機制，醫療信息交易市場和信譽傳遞機制還沒有完全形成。面對改革中出現的各種不規范的醫療服務行為，政府依然習慣采用加強行政管制來約束市場主體。比如，為了抑制醫療服務費用的持續上漲，政府繼續強化直接價格管制(政府定醫務人員工資、定醫療服務收費標準)來嚴格控制公立醫院收費。忽略了在信息不對稱條件下，醫療服務提供方可以采用策略性行為來規避管制。由于公立醫療占據了市場壟斷地位，這些策略性行為不能在市場競爭中通過優勝劣汰的聲譽機制得到抑制，使管制效果大打折扣，反過來又進一步強化直接管制，由此陷入了“一管就死，一放就亂”的惡性循環。第三，醫療救助和醫療保障水平亟待提高。現有醫療保障水平還比較低，民眾抗風險能力較弱，有相當部分人口有保險無保障；醫療保險支付方式單一，不利于控制醫療費用增長。因此，老百姓的醫療負擔依然十分沉重，這些原因導致了“看病貴”。

國際經驗表明：缺乏有效競爭的醫療市場難以順利運轉，缺乏有效管制的醫療市場不可持續。從我國實踐也看出：改革如果僅靠行政法令推進，逆潮流而動，很難達到既定目標，而競爭也不會自動導致效率最大化。規范市場主體行為，應該轉變行政主導的直接管制方式，采用能保持有效競爭的間接管制方式，加強參與主體的激勵與約束；在確保醫療服務公平性和公益性方面則要強化政府責任，加強直接管制。

3 重構與市場經濟相適應的醫療衛生體制

從資源配置的角度看，管制機制和市場機制都是資源配置的重要手段，只是在不同經濟領域各自的作用范圍與程度、各自發揮作用的效果與效率有所不同。兩種機制都存在失靈問題：政府強化直接管制，努力達到管制目標的同時，不可避免地破壞了市場機制。由于政府亦不可能做到“先知先覺”，在很多情況下，嚴格的直接管制需要付出高成本而變得沒有效率，會抑制創新，產生壟斷和誘發尋租等反向激勵；而在充分競爭的醫療市場中，市場的自由發展既可以提高資源配置效率，同時也會導致市場失靈，如醫療費用不合理上漲、貧困人口無法公平享受醫療服務等問題。一種可行的路徑是將管制與市場相結合，在界定醫療服務供給邊界和管制邊界基礎上，重新構建與市場經濟相適應的醫療衛生體制。

3.1 醫療衛生服務體系中政府與市場邊界的確定

3.1.1 醫療服務品的供給邊界

與普通商品交易相比，醫療服務品的構成比較復雜。按照物品分類理論，學界一般將醫療服務品分為三類：

第一類為公共衛生與疾病預防服務。公共衛生服務旨在提高全民身體素質，維護良好的生存與發展環境；疾病預防是針對所有人群的傳染性疾病的預防。這些醫療服務的對象是全體公眾，外部性最強，不具有競爭性和排他性，因此具有公共物品屬性。這些物品的提供應該體現政府責任，通過財政支持組建公共衛生機構，進行嚴格管制。疾病預防當中有一部分是針對特殊人群的疾病預防與治療，比如性病、艾滋病、婦女兒童保健、預防免疫等，這類服務活動的消費者雖然只是一部分人，但其他人也會因此而從中受益，具有非排他性，外部性也較強，但是如果完全免費提供會出現擁擠，邊際成本不為零。這類產品屬于準公共物品，也應該體現政府責任，提供主體即可以是政府公立機構，也可以在政府主導下，通過競爭性購買，由社會組織提供。

第二類為特殊醫療服務市場。主要是針對提升居民生活質量和對自身感官滿意度而進行的醫療服務，是一種選擇性的醫療服務，如醫學美容、整形矯治、牙齒修復、特需醫療與保健等。這類型服務的對象主要是私人，具有較強的排他性和競爭性，外部性較弱。提供主體應該是市場，由社會組織提供。

第三類為疾病醫療服務市場。即由醫生和醫院依靠一定醫學專業技術和設備，對患有非傳染性疾病患者進行治療，使之康復的服務活動。這類活動層次較多，對其性質歸屬存在一定的爭議。從供給和需求角度，疾病醫療服務具有競爭性，多提供一個單位服務需要增加邊際成本；具有排他性，必須付費。因此符合私人物品性質。但是疾病醫療服務消費還關乎公民基本權利和生存質量，這種需求具有普遍性。因此，疾病醫療服務可看作是一種具有公共特性的特殊私人物品。正因為“特殊”，政府和市場均可提供相應產品，但各自側重點應該有所不同。盡管醫療服務領域中市場和政府的邊界該如何確定，是目前學術界爭論的一個焦點問題。但已經達成共識的是，公立醫療機構應該承擔公益性責任。但其它形式的醫療服務機構在承擔公益性上是否就處于天然弱勢？發達國家醫療服務市場的實證研究表明，只要機制設計得當，非公立醫療機構在承擔公益性責任方面同樣扮演著重要角色。

當然，把醫療服務十分清晰地劃分為三類產品，并選擇不同類型的提供主體，操作上也有一定難度。但是從行業管理角度，這種劃分是必要的，能為政府與市場的邊界確定提供一定的依據。

3.1.2 醫療服務市場的管制邊界

根據產權理論，政府管制的產生源于市場中公共領域的出現，即產權無法明確界定或者界定成本很高，市場機制無法發揮作用。針對不同公共領域的成因，政府需要采取的管制方式和管制機制有所不同，政府管制范圍與邊界也隨之確定。

根據上述分析，對于第一類、第二類服務，管制邊界沒有太大爭議。第三類疾病醫療服務市場其公共領域的形成較為復雜，主要有以下三個層次(圖1)：

首先，服務提供過程中的一些基本產權，如醫院和醫生對醫療技術的掌控和使用權，患者對醫療服務提供者及治療方式的選擇權等，可以通過市場機制清楚界定，具有有競爭性和排他性，屬于私人領域，市場應作為資源配置的主要手段。

第二，與普通私人物品市場相比，疾病醫療服務市場存在嚴重信息不對稱性和不確定性，服務提供者擁有專業優勢而獲得一定市場壟斷力量，可能會利用信息優勢地位而采取侵權行為，導致部分市場失靈。這種情況可能發生，也可能不發生，屬于不確定公共領域，需要政府介入。政府介入的目的是降低信息搜尋成本和交易費用，減少市場失靈，以恢復良性競爭，促進市場效率的提升。針對不確定的公共領域，政府應該減少對微觀主體的直接經濟干預，而采用激勵相容的間接管制手段，避免直接干預市場。比如完善醫療支付方式等間接價格管制來替代直接價格管制；完善服務質量、技術標準等間接準入管制來替代嚴格審批的直接準入管制；完善消費者權益保護的法律；建立醫療聲譽機制等。

第三，由于技術條件、法律環境和個人能力等條件的限制，即便采用激勵相容的間接管制手段，依然不能降低信息搜尋成本和交易費用，則存在完全公共領域，需要政府出面提供相應產品，加強直接管制。比如提供完善法律及訴訟機制，提供強制信息公開服務、完善醫療服務質量評價和監督；建立醫療救助，提升全民保障水平；建立全科醫生和守門人制度等。

3.2 重構醫療衛生管制體系的基本思路

在對醫療服務產品的供給邊界和管制邊界進行界定的基礎上，結合醫改的國際經驗和我國實踐所存在的問題，本文提出重構醫療管制體系的基本思路。

圖1 醫療市場“競爭—管制”邊界

3.2.1 減少行政干預，促進市場有效競爭

首先要對醫療服務市場進行分類，分別管理。現有公立醫院承擔多種職能，既承擔公共服務職能，又承擔疾病治療服務，還允許提供特殊醫療服務。應該對過多附加職能予以剝離，財政支持的部分應該僅限于公益性服務。第二，對公立醫院職能進行重新定位后，其它職能的實現可以引入更多供給主體，構建競爭性的疾病醫療服務市場。新醫改之后，政府頒布了一系列文件，致力于建立公開、平等、規范的社會辦醫準入制度。如果能進一步破除政策落地過程中的“隱形壁壘”，社會資本應有相當大的辦醫空間。第三，建立競爭性社區分級診療體系。有序的分級診療體系是化解“看病難”，優化醫療資源配置的有效手段。基層醫療服務市場主要是各種非傳染性普通疾病和康復的一般性門診，信息不對稱和負外部性較輕。即使是政府承擔的公共衛生服務，也可以通過競爭性服務購買來由社會組織提供。第四，建立醫生自由執業制度，實現衛生人力資源市場化配置。競爭性社區分級診療的體系建立有個重要條件，就是必須擁有能自由執業的優秀醫生隊伍。隨著經濟發展和老齡化的到來，未來基層服務需求量會日益增加，變革現有全科醫生培養模式，通過完善機制設計，引導優秀醫生到基層服務是可以實現的。

3.2.2 變革醫療服務市場的管制方式，提升醫療市場效率和公平

一是強化管制立法，構建完備的醫療管理法律制度體系，為政府管制提供法律基礎；二是放開市場后，針對醫療領域中的不確定公共領域，要完善和優化間接經濟管制。減少對微觀主體經濟行為的直接干擾，采用激勵約束機制促使微觀主體采取和管制目標相一致的行為。包括不斷完善醫療費用支付方式等間接價格管制措施來激勵醫療服務提供者主動控費，加強服務資格和投資準入、執業規則、服務質量標準、技術準入標準等間接進入管制措施來加強行業規范。三是針對醫療市場中完全公共領域所產生的社會性問題，要加強直接管制。包括建立以客戶為中心的醫療質量評估與監督機制；建立醫療信息強制性公開機制；加大財政對醫療保障的投入，完善全民醫療保險制度，提升風險防御水平；建立完善醫療救助制度等。

3.2.3 規范政府管制行為，提高管制有效性

包括建立獨立的醫療管制機構、嚴格執法程序、設計科學的約束管制者的機制。防止政府失靈，實現依法管制、科學管制。

[1] United Congress. Hospital financing in England[R]. Office of Technology Assessment，1995.

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(編輯 劉博)

Reconstruction of medical health system compatible with market economy: International experience and Chinese practice

WANGXiao-ling1,WANGJian-zhong2

1.EconomicsSchoolofShenzhenUniversity，ShenzhenGuangdong518060，China2.ShenzhenHealthandFamilyPlanningCommission，ShenzhenGuangdong518020，China

The common trend of medical reform in main economic countries is to attempt to effectively bind the market competition mechanism with government regulation mechanism to realize public objectives. The paper analyzes the experience of international medical reform and Chinese practice, defines the supply main body responsibility of different medical goods according to the goods classification theory, and defines the regulation boundary by analyzing the causes of different public domains based on the property right theory. The paper then takes Chinese realities into account and puts forward suggestions for the reconstruction of the Chinese medical health system.

Medical market; Market competition; Government regulation

國家社會科學基金(13CGL138)作者簡介：王曉玲，女(1976年—)，博士，副教授，主要研究方向為醫療改革和公共經濟政策。E-mail: wangxl@szu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.002

2014-11-25

2015-01-11