基本藥物制度對鄉鎮衛生院收入結構的影響
——基于山西省的調查研究

遲 垚吳群紅 李 斌 高力軍 李 葉 梁立波 丁 玎 宋 健 郝 模

1.哈爾濱醫科大學公共衛生學院 黑龍江哈爾濱 150081 2.國家衛生計生委財務司 北京 100044 3.復旦大學衛生發展戰略研究中心 上海 200032

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·藥物政策·

基本藥物制度對鄉鎮衛生院收入結構的影響
——基于山西省的調查研究

遲 垚1吳群紅1李 斌2高力軍1李 葉1梁立波1丁 玎1宋 健1郝 模3

1.哈爾濱醫科大學公共衛生學院 黑龍江哈爾濱 150081 2.國家衛生計生委財務司 北京 100044 3.復旦大學衛生發展戰略研究中心 上海 200032

目的：分析基本藥物制度對基層醫療機構收入結構的影響。方法：對山西省實施基本藥物制度的58家鄉鎮衛生院的收入狀況與結構變化趨勢進行分析。結果：隨著政府對基層醫療機構投入的增加，基本藥物制度基本實現全覆蓋，基本藥物收入占藥品收入比重從2009年的20.45%上升到2013年97.03%，藥品收入占總收入的比重下降了18.4%；與此同時，財政補助收入占總收入的比重從2009年的25.77%上升到2013年的54.16%，但業務收入占總收入比重總體呈下降趨勢。結論：基本藥物制度需要政府財政的大力支持，在進一步完善基層基本藥物清單和基層財政補助政策的同時，完善醫生薪酬和激勵機制并改革不合理的醫生勞務定價和補償機制。

基本藥物制度； 鄉鎮衛生院； 收入結構

國家基本藥物制度是由國家制定基本藥物目錄，統一招標藥品企業生產供應、采購配送，由政府監督管理基本藥物的使用、價格、銷售、質量等多個環節的制度。[1]針對我國長期存在的“以藥補醫”現象以及藥品供應與使用不合理問題，國家發展改革委和原衛生部于2009年8月發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》(衛藥政發〔2009〕78號)，標志著我國正式啟動國家基本藥物制度建設。基本藥物制度自啟動以來主要在基層醫療機構實施，對基層醫療機構的收入結構和運行產生了較大的影響。

目前，關于基本藥物制度的研究主要聚焦于基本藥物制度對藥品價格、藥品收入的影響[2-3]，以及基本藥物制度實施前后的變化[4-5]，從收入結構的整體變化角度，尤其是從基本藥物制度實施與政府財政補助之間關系的角度開展研究的較少。本文通過基本藥物制度實施前后5年的財務數據，分析基本藥物制度實施對鄉鎮衛生院收入結構的影響，為進一步完善基本藥物制度提供政策建議。

1 資料與方法

從山西省隨機抽取4個縣的58家鄉鎮衛生院作為研究對象，分別搜集各縣2009—2013年的基層醫療機構相關收入數據，于2014年1—2月進行實地調查。采用EXCEL2007進行數據錄入，并采用描述性統計方法對鄉鎮衛生院收入情況以及收入結構變化進行分析。

本研究中將總收入界定為4個樣本縣58家鄉鎮衛生院總收入的平均值，包括醫療收入、藥品收入、財政補助收入和其他收入。醫院業務收入包括醫療收入和藥品收入。

2 結果

2.1 基本情況

2013年58家鄉鎮衛生院平均職工數29人，平均衛生技術人員數26.22人，平均實有床位數24.14張，平均實際開放總床日數8 419.22張。如表1所示，2009—2013年，58家鄉鎮衛生院總收支略有結余，其中藥品收支和醫療收支基本呈赤字狀態，尤其醫療收入虧損逐年增大，2013年醫療收入虧損1 495.21萬元。在業務收支赤字狀態下，總收支略有結余，說明財政補助資金發揮了較好的補償作用。

表1 鄉鎮衛生院收支結余情況(萬元)

2.2 鄉鎮衛生院收入結構總體變化情況

2009—2013年，58家鄉鎮衛生院總收入增長了1.02倍，總收入水平顯著上升，平均增長率為119.23%。在總收入結構上，政府的財政補助收入占總收入的比重上升了28.39%，藥品收入占總收入的比重下降了18.43%。2009—2011年，醫療收入呈現下降趨勢，2012年后呈上升趨勢。同時，業務收入占比呈下降趨勢，由2009年的66.73%降至2013年的43.52%。如表2所示，2009年鄉鎮衛生院的收入主要來源于藥品收入，占總收入的40.70%，財政補助收入僅占總收入的25.77%；2010年兩者比例基本持平；2011年之后，財政補助收入成為鄉鎮衛生院的主要收入來源，由2011年的42.03%上升到2013年的54.16%，而藥品收入占比由2011年的40.70%下降到2013年的22.27%。

表2 鄉鎮衛生院收入結構總體情況(%)

2.3 鄉鎮衛生院藥品收入與基本藥物收入變化情況

2009—2013年，鄉鎮衛生院的藥品收入逐年上升，但在總收入中所占比例呈下降趨勢，由2009年的40.70%下降到2013年的22.27%。由于山西省從2011年開始加大基本藥物制度實施力度，2012年基本實現基本藥物制度全覆蓋，所以藥品收入在2011年和2012年下降尤為迅速。同時，自2009年基本藥物制度實施以來，基本藥物收入占藥品收入比例穩步攀升，如表3所示，2009—2013年，基本藥物收入占藥品收入百分比由20.45%上升至97.03%，說明山西省基本藥物制度在鄉鎮衛生院實施情況良好。

表3 鄉鎮衛生院藥品收入與基本藥物收入情況(%)

2.4 鄉鎮衛生院財政補助收入變化情況

2009—2013年，鄉鎮衛生院總收入與財政補助收入均顯著增長，財政補助收入占總收入的比重呈現穩步上升的趨勢，由2010年的29.99%上升至2013年的54.16%；2010—2013年財政補助收入占總收入比重的環比增長率分別為16.38%、40.15%、19.20%和8.15%。2009—2013年，總收入平均增長率為119.24%，財政補助收入平均增長率為143.57%，顯示財政補助收入的增長速度明顯快于總收入(表4)。

表4 鄉鎮衛生院總收入與財政補助收入情況

2.5 鄉鎮衛生院業務收入結構變化情況

藥品收入在業務收入中所占的比重逐年下降，由2009年的61.00%下降至2013年的51.17%，而醫療收入占業務收入的比例大體呈上升趨勢，由2009年的39.00%上升至2013年的48.83%。同時，2010—2013年醫療收入占業務收入比重的環比增長率分別為-4.64%、2.82%、25.08%和2.09%，藥品收入占業務收入比重的環比增長率分別為2.97%、-1.67%、-15.53%和-1.92%(表5)。

表5 鄉鎮衛生院業務收入結構變化情況

3 討論

3.1 政府對基層醫療機構的財政補助力度逐步加強

在基本藥物制度實施前，政府允許基層醫療機構銷售的藥品有15%的加成率[6]，藥品收入是基層醫療機構收入的主要來源。實行基本藥物制度后，基層醫療機構失去了收入的主要來源，為此，政府對基層醫療機構給予相應的財政補助，2011年山西省政府對鄉鎮衛生院財政性衛生支出達10.82億元，僅次于對縣醫院的投入水平[7]，保證了基層醫療機構的良性運行，對藥品收入的依賴性相應降低[8]。政府對實施基本藥物制度機構的財政補助是該制度實施的重要制度保障。

3.2 收入主要來源由藥品收入轉變為財政補助收入，但收支仍然存在缺口

基本藥物制度全面實施后，基層醫療機構的主要收入來源由藥品收入轉變為財政補助收入。國家的財政支持力度逐漸加強，特別是在2012年和2013年，山西省實現了基本藥物制度在政府辦基層醫療機構和村衛生室的全覆蓋，2012年和2013年財政補助收入占總收入的比例分別達到50.10%和54.16%。政府對基層醫療機構進行財政補助能夠保證機構的正常運行，但長期的、巨額的財政補助不僅會給政府帶來負擔，而且也會導致醫院過于依賴政府補助，失去運營的主動性[9]；醫務人員只依靠國家的財政補助獲得固定工資，工作積極性下降，可能產生推諉病人的現象。

在政府財政補助到位的情況下，部分基層醫療機構依然產生虧損現象。可能的原因是零差率政策要求取消15%的藥品加成，但在基層醫療機構的實際藥品銷售中，藥品加成率遠不止15%，政府只是對15%的加成費用進行補貼，其他部分并沒有補償。[10]

3.3 基本藥物制度對業務收入、醫療收入產生一定影響

在基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院業務收入明顯下降，雖然醫療收入占業務收入的比例呈上升趨勢，但醫療收入占比始終沒有超過藥品收入。這是因為基本藥物制度實施后，盡管醫生開大處方等不合理用藥行為得到有效控制，然而由于鄉鎮衛生院開展部分手術和治療的藥品不在基本藥物目錄內，導致病人無法用藥而流向上級大醫院，鄉鎮衛生院的服務量下降，醫療收入降低。[11]基層醫療機構配備的藥品數量減少，醫生和患者的長期用藥習慣被打破，也導致一些基層醫生對基本藥物使用的積極性下降，同時我國的《國家基本藥物目錄》每三年調整一次，滯后于發達國家的調整周期。[12]此外，由于沒有建立起與醫生勞動相匹配的薪酬制度和激勵機制，醫生勞動技術收入定價不合理的問題始終未得到合理解決，這使得基層醫生提供衛生服務的動力不足，從而導致鄉鎮衛生院的衛生服務量下降，業務收入降低。單方面控制藥品收入對于解決我國的“看病難、看病貴”問題遠遠不夠，探索提高醫生醫療勞務收入，使得醫生能夠依靠自己的勞動和知識技能獲得合理收入，適當用藥和檢查，改善“以藥養醫”、控制藥價和醫療費用不合理增長，同時將醫療機構的運營引入正軌也是解決問題的關鍵。[13]

4 建議

4.1 建立健全以財政補償為主的多種補償方式

一是將財政補助制度化和規范化，確立財政補償為主的穩定機制。應繼續保持財政向基層衛生傾斜，保證政府補助資金及時、足額到位。二是明確省級政府補助為主的定位，同時強化中央財政轉移支付。如，山西省可以發揮自身煤炭資金的優勢，保證省級政府補助為主要補助來源，結合中央財政的轉移支付政策，減小地區間差異。三是充分發揮醫療保障和醫療服務價格調整等多種補償方式的作用。提高新農合報銷力度，加大醫保對基本藥物的補助水平，提高對基本藥物的使用。此外，還應調整醫療服務價格，從而提高醫療服務技術收入占基層醫療機構總收入的比重。

4.2 明確基本藥物制度定位，建立基藥目錄更新機制

明確基本藥物制度的基本定位，即公平可及、安全有效、合理使用，基本藥物制度不應作為降低醫療費用的手段，而是應作為適應基本醫療衛生需求、保證群眾基本用藥的有效途徑。此外，建立更新基本藥物目錄的適宜機制。成立專門的基本藥物目錄制定部門，并由專人負責，提高工作效率，縮短我國基本藥物目錄調整周期，根據我國醫療衛生環境適時作出調整。

4.3 建立促進合理用藥的激勵約束機制

建立監測基本藥物合理用藥的體系，減少或避免發生因財政補助不足而過度用藥的情況，探索醫務人員合理用藥的激勵機制，對能夠合理正確使用基本藥物的醫務人員給予獎勵，對醫務人員實施薪酬激勵機制，改革醫務人員的薪酬與考核制度，將醫務人員的績效與獎金掛鉤，提高醫療技術勞動報酬，提高基層醫務人員的素質和工作積極性，促進基層醫療機構合理使用基本藥物。

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(編輯 趙曉娟)

Impacts of essential medicine system on revenue structure: Evidence from township health center in Shanxi Province

CHIYao1,WUQun-hong1,LIBin2,GAOLi-jun1,LIYe1,LIANGLi-bo1,DINGDing1,SONGJian1,HAOMo3

1.SchoolofPublicHealth,HarbinMedicalUniversity,HarbinHeilongjiang150081，China2.TheDepartmentofFinance,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China3.ResearchInstituteofHealthDevelopmentStrategies,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objective: To analyze the effects of essential medicine system on revenue structures at primary medical institutions. Methods：Data on revenue status and structures from 58 township health centers in Shanxi Province was collected to analyze changes and trends. Results: Along with growing government investments in primary medical institutions, the essential medicine system has fundamentally realized full coverage. The percentage of essential medicine revenue to pharmaceutical revenue rose from 20.45% in 2009 to 97.03% in 2013, though the percentage of pharmaceutical revenue to total revenue dropped by 18.43%. The percentage of fiscal subsidy revenue in total revenue rose from 25.77% in 2009 to 54.16% in 2013, though the percentage of business revenue to total revenue dropped in general. Conclusions: The essential medicine system requires the government’s financial support. Essential medicine lists and primary financial aid policies should be further improved; doctor reimbursement and incentive mechanisms should be improved as well and unreasonable doctor service pricing and reimbursement mechanisms should be reformed.

Essential medicine system; Township health centers; Revenue structure

國家自然科學基金重點資助項目(71333003)；國家自然科學基金資助項目(71373062);健康領域社會風險預測治理協同創新中心項目

遲垚，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生政策。E-mail：chiyao163@163.com

吳群紅。E-mail：wuqunhong@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.005

2015-02-08

2015-03-21