中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展與改革

張?jiān)偕?李亞男

天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部 天津 300072

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中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展與改革

張?jiān)偕?李亞男

天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部 天津 300072

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的重要組成部分，其法律體系建設(shè)依然存在立法滯后、層次較低、執(zhí)法主體不協(xié)調(diào)、程序不規(guī)范和司法救濟(jì)嚴(yán)重錯(cuò)位等諸多問(wèn)題。因此，應(yīng)抓住全面推進(jìn)依法治國(guó)的重要機(jī)遇，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展與改革。本文在梳理我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，提出了立法層次向上集中、加快單項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)立法進(jìn)程、探索建立個(gè)人信用體系和明確并公開(kāi)司法工作等對(duì)策建議，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的完善。

醫(yī)療保險(xiǎn)； 法律體系； 依法治國(guó)

依法治國(guó)的總目標(biāo)是建設(shè)中國(guó)特色社會(huì)主義法制體系，要形成完備的法律規(guī)范體系、高效的法治實(shí)施體系、嚴(yán)密的法治監(jiān)督體系和有力的法治保障體系[1]，強(qiáng)調(diào)了依法行政的重要性，為開(kāi)展實(shí)踐工作奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障最為重要的組成部分之一，涉及面更為廣泛、與公眾生活之間的關(guān)系更為密切，醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的制定和執(zhí)行將會(huì)對(duì)公眾生活產(chǎn)生重要影響。雖然近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)已取得初步成績(jī)，但是受社會(huì)保障整體起步晚、地域差異大等現(xiàn)實(shí)因素影響，依然存在許多不足，并且由此產(chǎn)生的諸多問(wèn)題已經(jīng)危及了參保者的合法權(quán)益。因此，本文選擇我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系為研究對(duì)象，分析存在問(wèn)題并提出完善對(duì)策，以便完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)更好的發(fā)揮保障作用。

1 文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為保障廣大參保人員基本醫(yī)療需求的重要舉措，為不斷推進(jìn)其制度、法律體系的建設(shè)和完善，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同方面進(jìn)行了深入研究。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在國(guó)外經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展以后，已經(jīng)形成了較為完善和全面的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度和體系。國(guó)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律方面的研究起步較早，研究重點(diǎn)集中在兩方面：一是側(cè)重于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的國(guó)際比較研究，對(duì)現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較分析和系統(tǒng)研究；[2]二是主要以各國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制方面的改革為關(guān)注點(diǎn)，如費(fèi)用控制改革等[3]。然而，由于國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系已較為完善，學(xué)者們關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系產(chǎn)生、發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中關(guān)乎公民切身利益的相關(guān)問(wèn)題研究則相對(duì)較少。[4]

相較國(guó)外而言，受我國(guó)社會(huì)保障起步晚、醫(yī)療保險(xiǎn)法制化進(jìn)程慢等因素影響，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系研究也較晚，雖然數(shù)量不多，但也取得了一定成就。從法制角度來(lái)看，針對(duì)我國(guó)醫(yī)保法律體系所進(jìn)行的系統(tǒng)性研究較少，研究重點(diǎn)多集中在醫(yī)療保險(xiǎn)某一環(huán)節(jié)或核心問(wèn)題等方面，如基金監(jiān)管、醫(yī)保糾紛等。如有研究以額度控制為例，在對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管立法進(jìn)程和額度控制分析的基礎(chǔ)上，從法律體系、監(jiān)管過(guò)程、部門(mén)合作、信息公開(kāi)等方面對(duì)中英兩國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)行了比較，認(rèn)為我國(guó)應(yīng)建立醫(yī)保基金監(jiān)管法律體系、完善醫(yī)保基金運(yùn)行過(guò)程監(jiān)管、注重醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)協(xié)作及加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管信息公開(kāi)等。[5]也有研究從勞動(dòng)爭(zhēng)議程序和行政執(zhí)法程序兩個(gè)角度分析了我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保糾紛解決制度的缺陷，提出了以勞動(dòng)者、用人單位和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為核心構(gòu)建三方參與的解決機(jī)制，切實(shí)保護(hù)相對(duì)處于弱勢(shì)地位的勞動(dòng)者權(quán)益。[6]

在依法治國(guó)大背景下，本文將從立法、執(zhí)法和司法三方面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的現(xiàn)狀和問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，并借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)理念和成功實(shí)踐，提出了具體對(duì)策和建議，以期為完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的實(shí)踐提供借鑒。

2 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展歷程

醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度是醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的主要組成內(nèi)容。在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度與醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展歷程是相互吻合的。建國(guó)以來(lái)，伴隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系大致經(jīng)歷了五個(gè)階段：

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步建立：1949—1978年

這一時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國(guó)當(dāng)時(shí)的基本國(guó)情是相適應(yīng)的，是在社會(huì)成員不同分類(lèi)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，主要由勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成，制度層面初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。與之相應(yīng)，勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立的法律依據(jù)是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，公費(fèi)醫(yī)療制度在政務(wù)院1952年頒布的《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》中得到體現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認(rèn)可，這些法律法規(guī)共同構(gòu)成了我國(guó)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的基礎(chǔ)。

2.2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索階段：1979—1992年

伴隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和改革開(kāi)放的開(kāi)始，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度成功實(shí)踐的影響下，我國(guó)開(kāi)始了與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的以控制醫(yī)藥費(fèi)用為核心的改革和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)也進(jìn)入了探索階段，相關(guān)部門(mén)出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見(jiàn)》等部門(mén)規(guī)章，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據(jù)。

2.3 “統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)：1993—1997年

以建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為指導(dǎo)，我國(guó)開(kāi)始探索建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1994年國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者的“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負(fù)擔(dān)的籌集機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制，指明了我國(guó)制定醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的方向，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的改革與發(fā)展。

2.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成階段：1998—2009年

這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三支柱”體系，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度組成。1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》發(fā)布實(shí)施，標(biāo)志著“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)正式確立；2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》正式發(fā)布，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)；2007年，《開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式印發(fā)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作逐漸開(kāi)展。這些行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章的相繼出臺(tái)，極大地豐富了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的內(nèi)容。

表1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系發(fā)展歷程

2.5 醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化新階段：2010年至今

2010年，我國(guó)頒布了社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的第一部法律《社會(huì)保險(xiǎn)法》，首次以法律的形式確立了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地位，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)進(jìn)程中具有里程碑意義，既是對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開(kāi)啟了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)的新紀(jì)元。

綜上所述，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革和發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過(guò)程及已取得成就如表1所示。

3 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系存在的問(wèn)題

通過(guò)上述研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去幾十年，我國(guó)在完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系方面不斷進(jìn)行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內(nèi)容、滿(mǎn)足發(fā)展需求等方面而言，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系還存在著許多問(wèn)題，本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個(gè)方面進(jìn)行分析。

3.1 立法方面

3.1.1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律立法滯后、層次較低

當(dāng)前，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以國(guó)家有關(guān)政策為支撐的，相關(guān)法律立法滯后、層次較低，嚴(yán)重制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是與國(guó)外已經(jīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)單項(xiàng)法律的發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)立法工作相對(duì)滯后。目前，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)等內(nèi)容進(jìn)行了原則上的規(guī)定，并未具體細(xì)化。雖然這是我國(guó)第一次以法律形式明確醫(yī)療保險(xiǎn)地位，但并未針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制定單項(xiàng)法律。二是醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度體系的制定仍然滯后于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展需求和實(shí)踐。

現(xiàn)階段，受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次較低，主要表現(xiàn)在立法主體和發(fā)布形式兩方面，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法多是以國(guó)家法律指導(dǎo)下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級(jí)的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作，內(nèi)容大多集中在結(jié)合地方實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方面，專(zhuān)項(xiàng)立法相對(duì)較少，只有上海出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的專(zhuān)項(xiàng)規(guī)定《上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法(草案)》。而發(fā)布形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見(jiàn)和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權(quán)威性和穩(wěn)定性。

3.1.2 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律尚不完善和健全

醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程主要由基金籌集、基金運(yùn)營(yíng)管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成，整個(gè)過(guò)程中醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著復(fù)雜的利益關(guān)系，這對(duì)相關(guān)法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而，就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)而言，系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間和異地醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在無(wú)法銜接現(xiàn)象。具體到進(jìn)城務(wù)工人員來(lái)講，進(jìn)城務(wù)工前參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)城務(wù)工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在銜接問(wèn)題上缺乏相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)。由于務(wù)工人員存在較強(qiáng)流動(dòng)性，變換工作地點(diǎn)前后所參加的兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間也存在無(wú)法銜接問(wèn)題。此外，目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的專(zhuān)項(xiàng)法律規(guī)范，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等核心問(wèn)題上缺乏法律條文的支持。

3.2 執(zhí)法方面

與時(shí)俱進(jìn)的立法進(jìn)程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎(chǔ)，但是對(duì)于廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者來(lái)講，法律的如實(shí)貫徹實(shí)施更為重要。近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的逐漸暴露，相關(guān)部門(mén)也在不斷提高對(duì)嚴(yán)格執(zhí)法重要性的認(rèn)識(shí)，不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而，受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認(rèn)識(shí)不到位等諸多因素影響，我國(guó)在實(shí)際執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的過(guò)程中依然存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

3.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法主體之間協(xié)調(diào)性欠缺

醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法是一項(xiàng)通過(guò)眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調(diào)共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律貫徹落實(shí)的系統(tǒng)性活動(dòng)。雖然我國(guó)已經(jīng)初步形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心等相關(guān)部門(mén)為核心的執(zhí)法主體隊(duì)伍，但是，在既有利益關(guān)系的束縛下，執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調(diào)性，多部門(mén)管理相互掣肘。如面對(duì)醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫(yī)保基金管理中心、衛(wèi)生部門(mén)和藥品監(jiān)管部門(mén)未能夠統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制予以制約。

3.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域執(zhí)法的具體實(shí)踐中，受執(zhí)法人員個(gè)人主觀(guān)意志和客觀(guān)因素影響，執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時(shí)間兩方面：一方面經(jīng)常出現(xiàn)簡(jiǎn)化、更改醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)程序等自行修改法定程序的行為；另一方面

往往存在拖延參保人員依法按時(shí)享受醫(yī)保基金待遇的現(xiàn)象。如在關(guān)于天津市糖尿病按人頭付費(fèi)制度實(shí)施效果評(píng)估的調(diào)研中，患者普遍反映醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)短不一、整體較慢，一般需要花費(fèi)3～4個(gè)月時(shí)間。醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法過(guò)程中的不規(guī)范行為將會(huì)影響參保人員公平享受公正待遇，會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的權(quán)威性受到質(zhì)疑。

3.2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用缺乏有效監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險(xiǎn)依法落實(shí)的必要途徑，對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)保基金功能發(fā)揮。當(dāng)前，醫(yī)保基金缺乏有效監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理領(lǐng)域的核心問(wèn)題，主要表現(xiàn)為醫(yī)保基金欺詐行為頻頻發(fā)生，如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國(guó)各地時(shí)有發(fā)生*《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施后，在天津市首例開(kāi)庭審理的醫(yī)保詐騙案中，犯罪嫌疑人通過(guò)虛構(gòu)多名親屬患糖尿病的事實(shí)，經(jīng)常同一時(shí)間到醫(yī)院頻繁刷卡、超額購(gòu)藥，騙取醫(yī)保基金20余萬(wàn)元。。醫(yī)保基金監(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費(fèi)，同時(shí)也會(huì)損害參保人的利益。

3.3 司法方面

近年來(lái)，隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點(diǎn)問(wèn)題逐漸凸顯，司法機(jī)關(guān)如何處理這些問(wèn)題、保障受害者利益受到了公眾密切關(guān)注。然而，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的實(shí)踐中，司法救濟(jì)難以使得參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得到充分維護(hù)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的行政救濟(jì)程序不能完全達(dá)到解決醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)糾紛的目的。

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的現(xiàn)有司法救濟(jì)中，行政救濟(jì)占據(jù)了主導(dǎo)地位，而行政救濟(jì)的核心在于審查醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的合法性，反而忽視了對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的關(guān)注，即醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿(mǎn)足并未成為我國(guó)現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問(wèn)題，偏離了醫(yī)療保險(xiǎn)司法救濟(jì)的初衷。

4 完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的對(duì)策建議

針對(duì)上述我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)和完善，從醫(yī)療保險(xiǎn)依法行政的客體和主體兩方面出發(fā)，本文提出以下建議。

4.1 增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用對(duì)象的自我約束

參保患者和醫(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要參與者，作為醫(yī)療保險(xiǎn)依法行政的對(duì)象，其自身法律

素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)和完善具有重要影響作用。對(duì)于參保患者，應(yīng)該建立宣傳機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其相關(guān)法律的講解和宣傳，引導(dǎo)參保患者正確理解制度內(nèi)容并充分認(rèn)識(shí)其重要性，提高參保患者的法律意識(shí)，使其自覺(jué)避免騙保等行為。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使其主動(dòng)杜絕違規(guī)行為發(fā)生。

4.2 加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作

從醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系構(gòu)成內(nèi)容上來(lái)講，要加快推進(jìn)單項(xiàng)法、相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)法的立法工作。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施意味著我國(guó)社會(huì)保障立法向前邁出了一大步，但是其中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權(quán)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度具體實(shí)踐的指導(dǎo)作用比較有限。因此，要推進(jìn)立法細(xì)化工作，豐富、完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下，加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域各單項(xiàng)法、專(zhuān)項(xiàng)法的立法進(jìn)程，盡快建立確定醫(yī)療保險(xiǎn)法律地位的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，建立用以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的專(zhuān)項(xiàng)法律，如《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管法》等。同時(shí)，就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接和醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算等醫(yī)療保險(xiǎn)的核心關(guān)鍵問(wèn)題，要在《醫(yī)療保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下，制定與其相適應(yīng)的配套實(shí)施制度。

4.3 嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法工作

4.3.1 整合部門(mén)資源，建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法活動(dòng)是一個(gè)眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過(guò)程，必然會(huì)涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)政審計(jì)等其他執(zhí)法部門(mén)。因此，要以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為核心建立執(zhí)法部門(mén)協(xié)同合作體系。首先，要合理劃分職責(zé)、界定權(quán)力邊界，形成權(quán)力清單，各地方要以醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合)為核心，整合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財(cái)政局等相關(guān)部門(mén)建成協(xié)同執(zhí)法隊(duì)伍。其中，人力資源和社會(huì)保障局和衛(wèi)生計(jì)生委作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)部署、協(xié)調(diào)和監(jiān)管其他部門(mén)依法開(kāi)展工作，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心作為醫(yī)保基金的直接管理者，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)審核和待遇支付，衛(wèi)生監(jiān)督局主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，財(cái)政局則負(fù)責(zé)醫(yī)保基金收支的監(jiān)管工作。其次，要借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，搭建醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行信息共享平臺(tái)，在執(zhí)法部門(mén)之間實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)傳輸，為多部門(mén)協(xié)同合作提供前提。最后，建立執(zhí)法協(xié)作制度，在執(zhí)法部門(mén)之間建立長(zhǎng)期有效的協(xié)同關(guān)系。

4.3.2 轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念完善相關(guān)配套制度

針對(duì)上述醫(yī)保基金監(jiān)管方面的問(wèn)題，轉(zhuǎn)變依法監(jiān)管理念，由制止性措施主導(dǎo)的事后監(jiān)管向預(yù)防性策略為主的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，通過(guò)相關(guān)制度建設(shè)與完善等措施，促使參保患者、醫(yī)護(hù)人員等由被動(dòng)監(jiān)管向主動(dòng)約束轉(zhuǎn)變。以社會(huì)信用體系建設(shè)為依托，建立參保患者個(gè)人信用體系，并將其納入到醫(yī)保基金監(jiān)管中，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，探索建立與個(gè)人信用相掛鉤的醫(yī)保基金分配使用機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)參保患者的行為約束，提高基金使用效率；為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)行為，與衛(wèi)生部門(mén)通力合作，探索建立部門(mén)之間的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，開(kāi)發(fā)或融合醫(yī)保基金管理與醫(yī)護(hù)人員管理的綜合系統(tǒng)，將醫(yī)保基金分配使用與醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格、個(gè)人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時(shí)，相應(yīng)建立配套懲處制度，加大對(duì)違規(guī)醫(yī)護(hù)人員的懲罰、處理力度。

4.4 明確并公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)司法工作

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在諸多糾紛，但并不是所有糾紛均可以進(jìn)入司法程序，只有醫(yī)療保險(xiǎn)理賠糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)勞動(dòng)糾紛等爭(zhēng)議才屬于其司法工作的內(nèi)容，并且屬于行政訴訟的范疇。因此，法院只可以針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政行為的合法性進(jìn)行審查，如醫(yī)保基金管理中心辦理醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的程序、用人單位是否按照規(guī)定為員工按時(shí)交納醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，要建立由參保人員、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和法院等多方參與組成的醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛機(jī)制，以確保參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得到滿(mǎn)足。

此外，監(jiān)督是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)司法工作公開(kāi)的有效手段，而健全的監(jiān)督機(jī)制和豐富的監(jiān)督渠道是實(shí)現(xiàn)有效司法監(jiān)督的重要前提和基礎(chǔ)。因此，要完善新聞媒體的監(jiān)督機(jī)制，擴(kuò)大監(jiān)督主體范圍，拓展參與監(jiān)督渠道。首先要繼續(xù)完善新聞媒體監(jiān)督機(jī)制，合理規(guī)范新聞媒體的監(jiān)督行為。其次，要提高社會(huì)力量參與司法監(jiān)督的意識(shí)和積極性，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。最后，要通過(guò)建立制度(如公眾陪審制度)、搭建信息公開(kāi)平臺(tái)等舉措，廣泛拓展監(jiān)督渠道，為社會(huì)監(jiān)督提供便利條件。

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(編輯 趙曉娟)

Development and reform of the legal system for health insurance in China

ZHANGZai-sheng，LIYa-nan

CollegeofManagementandEconomics,TianjinUniversity,Tianjin300072,China

Health insurance is an important part of social security, and many problems have arisen in the construction of its legal system, such as legislative lag, lack of coordination among law enforcement, and serious dislocation of judicial relief. Therefore, under the vital time of performing the strategy of “rule by law”, the development and reform of the legal system for health insurance in China should be promoted. On the basis of summarizing the historical development of the legal system for health insurance in China, this paper proposes solutions such as centralizing legislative upgrades and expediting the process of unitary and special laws from the perspective of “rule by law”. The system of personal credit should be established and judicial transparency should be promoted to improve the legal system for health insurance.

Health insurance; Legal system; Rule by law

張?jiān)偕?1968年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)楣补芾怼⑸鐣?huì)保障。 E-mail：zhangzs@tju.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.006

2015-01-12

2015-02-28