椎動脈V4 段閉塞單純球囊擴張成形術4 例報告

竇連偉，張俊紅，方水龍，王守春

后循環缺血性卒中病情嚴重程度及復發率均高于前循環腦卒中，尤其是伴椎-基底動脈狹窄的患者，其復發率增加3 倍［1，2］。若出現椎-基底動脈急性閉塞，預后極差。研究證實，椎動脈球囊擴張成形術或支架植入術具有較好中遠期療效及較低手術并發癥［3～7］。對于一側椎動脈閉塞并伴有對側椎動脈嚴重狹窄的后循環卒中患者，一般介入治療主要針對狹窄側椎動脈。當狹窄側椎動脈先天發育不良或手術入路很差時，手術風險極高，如術中出現急性閉塞，很可能危及患者生命。這些患者如能實現閉塞側椎動脈再通，獲益更大。我院自2013 年至2014 年共對4 名該類患者行閉塞椎動脈單純球囊擴張成形再通治療，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組4 例后循環缺血性卒中患者，均為男性，年齡52～70 歲。經DSA 造影證實一側椎動脈顱內段嚴重狹窄，對側椎動脈發育良好、顱內段閉塞，基底動脈顯影良好。4 例患者狹窄側椎動脈中，狹窄率均＞70%，其中2 例狹窄節段＞1 cm，1 例為成角病變，1 例椎動脈先天發育不良(見表1)。

1.2 手術方法與圍手術期管理

1.2.1 手術方法 所有手術均在局麻下進行，股動脈穿刺成功后，首先將6F 導引導管送至閉塞椎動脈V2 段遠端，微導管輔助下，將微導絲通過椎動脈閉塞部位送至基底動脈，撤出微導絲，微導管造影顯示其位于真腔內。更換交換導絲，撤出微導管，沿交換導絲送入Gateway 球囊(球囊直徑較閉塞血管近端直徑小0.5 mm 左右)，于血管閉塞處由遠端向近端分別擴張。再次造影觀察閉塞處血管情況，如管腔通暢，mTICI 達到3 級，觀察30 min 無明顯變化，則終止手術;如血管回縮明顯、再次閉塞或出現夾層等并發癥，則考慮植入支架。

1.2.2 圍手術期管理 所有患者術前均口服雙聯抗血小板藥物3 d 以上(氯吡格雷75 mg，1/d，拜阿司匹林100 mg，1/d)，術前2 h 持續泵入尼莫地平。術后密切監測患者的生命體征及神經功能變化，如無顱內出血，經皮下注射低分子肝素5000 U，2/d，連續3 d，并繼續雙聯抗血小板治療。

2 結果

4 例患者中，手術3 例順利再通成功，1 例患者術中突然出現意識障礙，考慮遠端血管栓塞，給予溶栓后癥狀很快完全緩解，終止手術，未能實現再通。閉塞血管成功再通的3例患者均僅行單純球囊擴張成形術，雖然術后存在不同程度殘余狹窄，但隨訪6～8 m 均無卒中事件發生，且未出現血管再閉塞。1 例未通患者術后2 w 出現閉塞椎動脈供血區新發梗死

3 討論

顱內動脈狹窄患者容易反復發生卒中，尤其椎-基底動脈狹窄患者內科治療效果欠佳。WASID 試驗中［8］，107 例患有椎動脈顱內段狹窄患者中，應用阿司匹林或華法林治療后的患者仍有15%～28%有相應的或其他血管分布區發生卒中終點事件甚至死亡。本組1 例未通患者強化藥物治療2 w后，卒中復發，出現閉塞側椎動脈供血區延髓及小腦梗死，說明椎基底動脈閉塞，沒有再通時，極易出現卒中再發，對這一類藥物治療的高危患者，行介入治療恢復血供顯得尤為必要。

顱內介入治療的風險高，對于椎動脈復雜病變，介入治療風險更高，Mori 分型Mori C(狹窄病變節段＞1cm、成角病變＞90°、血管極度迂曲、閉塞時間超過1 m)手術并發癥明顯增高，可達87%［9］。本研究中4 例患者均為一側椎動脈嚴重病變，對側椎動脈閉塞。狹窄側動脈路徑分型均為Mori C型，如治療狹窄側，難度大，風險高，一旦術中閉塞，可能危及患者生命。如能夠實現閉塞側椎動脈再通，由雙側椎動脈供血，可明顯改善后循環血流。

對于椎-基底動脈閉塞再通，關鍵在于微導絲通過閉塞病變處，到達遠端血管真腔，避免導絲穿破血管或導致動脈夾層。術前應經血管造影證實閉塞遠端管腔通暢，且閉塞節段不能過長。術中應選擇頭端較軟微導絲，輕柔操作，在微導管輔助下旋轉前進微導絲，多角度投照，微導管造影確認其位于血管真腔內后方可更換交換微導絲。如微導絲通過困難，則應放棄再通。為防止栓子脫落導致遠端血管栓塞，術前阿司匹林及氯吡格雷應足量，術中及術后足量肝素化，術后應口服雙聯抗血小板藥物至少3 m。

椎-基底動脈慢性閉塞再通，可能出現缺血和出血并發癥。Dashti 等［10］對9 例亞急性及慢性椎-基底動脈閉塞患者實行機械再通及植入支架，8 例成功再通，3 例患者出現手術并發癥，其中包括1 例導絲穿破血管引起蛛網膜下腔出血導致患者死亡;1 例動脈夾層;1 例出現支架內血栓形成，再次球擴后管腔恢復，癥狀亦逐漸好轉。術后隨訪2 例出現支架內再狹窄，但未導致臨床癥狀。Aghaebrahim 等［11］報道了24例非急性期顱內血管閉塞支架再通治療，其中包括17 例椎基底動脈閉塞，出現3 例動脈夾層，1 例導絲穿破血管，但均未出現嚴重癥狀。He 等［12］對27 例非急性椎-基底動脈閉塞(基底動脈12 例，椎動脈15 例)患者實行支架再通術，結果26 例成功再通，成功率96%，5 例患者(19%)出現并發癥，其中2 例出現動脈夾層，1 例發生術中栓塞，1 例支架內急性血栓形成，1 例術后再閉塞。本組3 例再通成功患者未出現并發癥，只有1 例未通患者術中出現意識障礙，考慮為術中栓塞，給予溶栓后癥狀很快完全緩解。本組4 例手術未出現嚴重并發癥，因閉塞節段較長，球囊擴張再通后沒有出現夾層或急性閉塞等并發癥，均采用單純球囊擴張術，而未植入支架。

圖1 患者，男性，59 歲。造影顯示右側椎動脈V4 段次全閉塞，左側椎動脈V4 段閉塞(a、b)，病變節段很長。于左側椎動脈使用2.5 mm×20 mm gateway 球囊擴張后，雖然殘余狹窄，但血流明顯好轉，mTICI3 級，(c、d)

圖2 患者，男性，60 歲。造影顯示右側椎基底動脈交界處重度狹窄，且為成角病變，左側椎動脈V4 段閉塞(a、b)。使用2.0 mm×15 mm gateway 球囊于左側椎動脈閉塞處擴張成形后，管腔恢復良好，mTICI3 級(c、d)

圖3 患者，男性，54 歲。造影顯示左側椎動脈V4 段重度狹窄，狹窄節段較長，右側椎動脈V4 段閉塞(a、b)。2.25 mm×15 mm gateway 球囊在右側椎動脈閉塞處擴張成型后，管腔明顯恢復，mTICI3 級(c、d)

SAMMPRIS 試驗由于顱內支架治療圍手術期并發癥過高而提前終止。但有人認為亞滿意原則小球囊緩慢擴張可減少圍手術期并發癥［13］。Marks 及Wojak 等［14，15］研究顯示顱內單純球囊擴張圍手術期并發癥發生率及年卒中發生率均優于SAMMPRIS 試驗藥物組及Wingspan 支架組，原因可能是由于植入支架后可能會由于“雪犁效應”堵塞穿支動脈，“奶酪碾壓”效應造成斑塊脫落血栓播散。閉塞血管再通后，斑塊表面極不規則，植入支架后，栓塞風險更高。另外，支架植入也可能導致管壁穿孔及過灌注造成腦出血。低壓力小球囊擴張對血管壁和斑塊損傷相對較小，栓塞及穿孔風險降低。雖然單純球囊擴張后殘余狹窄高，本組3 例再通患者均有不同程度殘余狹窄，2 例TCD 隨訪時存在重度狹窄，但患者隨訪期間并無卒中復發，血管亦無再閉塞。我們認為，對于閉塞血管即使較小程度再通也可明顯改善血流，在側支代償未能充分建立之前防止缺血事件發生，不必追求影像學上的完美，以減少手術并發癥。

通過這些病例，我們認為對于狹窄側椎動脈不適合介入治療患者，行閉塞側椎動脈再通治療在技術上是可行的，而且行單純球囊擴張成形可能會減少并發癥的發生。但本組病例數量較少，且隨訪時間較短，其遠期療效仍待進一步觀察。

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