少突-星形細胞瘤誤診為多發性硬化1 例分析

唐 亮，趙 騰，提衍麗，李 敏，周春奎

1 病例資料

患者，男，46 歲，瓦匠。因感冒后頭暈、行走不穩5 d 于2013 年12 月31 日就診于某醫院神經內科。入院后行頭部CT 顯示右側基底節及右側側腦室后角旁可見多發片狀低密度影。行頭部MRI 平掃及增強掃描顯示左側延髓、右側基底節及右側側腦室后角旁可見片狀長T1、長T2異常信號，增強掃描可見上述病灶周圍不連續環形強化，考慮脫髓鞘假瘤可能性大(見圖1、圖2)。視覺誘發電位顯示PVEP60’:P100潛伏期延遲;P100 振幅降低;左眼波形未引出;FVEP:潛伏期左眼較右眼延遲。初步診斷為“多發性硬化”，給予甲強龍500 mg 沖擊治療5 d，配合營養神經治療，癥狀好轉后辦理出院，出院后口服潑尼松60 mg 3 d，自行停藥。停藥1w 后患者再次出現頭暈及行走不穩，程度較初次發病時嚴重，遂于2014 年1 月17 日入住吉林大學第一醫院神經內科，復查頭部MRI 平掃及增強顯示腦內多發異常信號影，考慮脫髓鞘病變可能性大。行MRS 檢查顯示腦內多發異常信號影，MRS分析:Cho 峰顯著升高，NAA 峰減低，Cho/NAA 比值約1.26～8.32，不除外腫瘤性病變。1 月20 日行腰椎穿刺檢查，測壓力為140 mmH2O，白細胞7×106/L，蛋白0.48 g/L，葡萄糖3.69 mmol/L，氯化物115.1 mmol/L。細胞學偶見淋巴細胞。診斷為顱內多發病變，建議手術取部分病變活檢，但家屬拒絕，于2014 年1 月25 日自動出院。2014 年2 月6 日，患者頭暈及行走不穩癥狀加重，并開始出現言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難，同時伴有視物雙影及右側肢體麻木，遂再次來我院就診。入院后仔細詢問病史得知患者5 y 前出現左眼視物不清，間隔11 m 后出現右眼視物不清，就診于吉林大學第二醫院眼科，診斷為“視神經炎”，給予球后注射激素并自行口服中藥后雙眼視力好轉。入院后查體:血壓130/80 mmHg。神清，構音障礙。雙眼球水平固定，上視及下視正常，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。左側周圍性面癱，右側軟腭上抬無力，咽反射消失，伸舌居中。四肢肌張力增高，四肢肌力4 級，雙手指鼻及跟膝脛試驗不穩準。感覺系統檢查未見明顯異常。四肢腱反射亢進，雙側踝陣攣陽性。右側Babinski 征及Chaddock 征陽性。無項強，克氏征陰性。2014 年2 月18 日復查頭部MRI 平掃及增強顯示延髓見片狀稍長T1長T2信號影，FLAIR 像呈高信號，邊緣不清，增強后明顯強化;右側基底節區、右側腦室前后角周圍白質見團片狀稍長T1長T2信號影，FLAIR 像呈高信號影，右側腦室后角病灶內見片狀低信號影，增強后病灶呈不均勻性輕度強化，以邊緣為著(見圖3、圖4)。入院后給予系統脫水、營養神經治療，癥狀未見改善。為進一步明確診斷及治療，2014 年2 月24 日于腦外科行全麻下顱內占位性病變探查術，術中于右側頂枕部三角區皮質向下探查約3.0 cm 切取病變組織，術后病理檢查確診為少突-星形細胞瘤(WHO 分類:II 級)(見圖5～圖8)。免疫組化結果顯示:Ki-67(約+1%)，P53(-)，GFAP(+)，IDHI R132H(-)，Oligo-2(+)，MGMI(+＞75%)，EGFR(±)，CD68(-)，MBP(部分+)，NF(+)。

圖1 頭部MRI 平掃

圖2 頭部MRI 增強

2 討論

混合性膠質瘤(mixed oligoastro-cytomas，MOA)為起自神經上皮組織的包含了多種腫瘤性膠質細胞的一組腫瘤，其包含的腫瘤細胞成分包括少突膠質細胞、室管膜細胞、星形細胞。臨床中最常見的混合性膠質瘤包括少突-星形細胞瘤(oligoastrocytoma，OA/OA2)(WHOⅡ級)和間變性少突-星形細胞瘤(anaplastic oligoastrocytoma，AOA/OA3)(WHOⅢ級)［1］。少突-星形細胞瘤(OA)在組織形成上既有少突膠質細胞的成分，又有星形細胞的成分。由于其臨床表現和影像學表現復雜多變，臨床診斷較困難。

2.1 病因及臨床表現 少突-星形細胞瘤病因尚不完全清楚，目前認為是多因素作用的結果，包括基因多樣性、感染因素以及免疫因素等。長期暴露于電離輻射是惟一確定的危險因素［2］。該類腫瘤所表現出的癥狀與體征復雜多樣，與其對腦實質的浸潤部位和程度有關。OA 好發于幕上，以額葉最多見，其次為顳葉、頂葉、丘腦、胼胝體、腦室、橋小腦角區及腦干，而且常跨葉生長，累及多個腦葉，其位置一般淺表，皮質常受累，這可能是OA 易發癲癇癥狀的基礎。癲癇是其臨床最常見的癥狀，約80%會出現癲癇發作［3］。其他癥狀表現為頭痛、性格改變、記憶力減退及精神異常等。由此可見，該患者臨床癥狀及體征均非少突-星形細胞瘤的典型表現。

2.2 診斷手段 CT 對少突-星形細胞瘤的診斷缺乏特異性，CT 平掃可顯示病灶呈斑片狀等、低密度影，邊界不清，出現囊變則密度更低，腫瘤周圍可見多發的點狀、結節狀及短條狀鈣化灶，有時也可偏心聚集于類圓形腫塊的一端。MRI 顯示病灶范圍及其靈敏度和特異度均明顯高于CT，在T1WI 上以低、等信號為主，T2WI 及FLAIR 上呈均勻高信號，邊界不清。因腫瘤生長較慢所以血管源性水腫和占位效應并不常見。T1WI 強化范圍可能小于腫瘤邊界，相比之下T2WI 可以更好的反映腫瘤的真實邊界，但其與腫瘤周圍的水腫帶難以區分。MRI 增強檢查病灶區域通常無明顯強化或僅輕微強化［4］。MRS 對病變浸潤范圍的顯示優于常規MRI。典型MRS 表現為NAA 顯著下降，Cr 輕度下降，Cho 顯著升高，Lac 輕度升高。有相關研究發現，高度惡性的膠質瘤中Cho 也有可能會下降，可能與壞死有關［5］。Cho/Cr、NAA/Cr 的比值改變對指導腫瘤的惡性程度分級和患者的存活時間有一定價值［6，7］。

病理組織學檢查仍是確診少突-星形細胞瘤的金標準。肉眼可發現大腦或腦干腫大，基底節或胼胝體的體積增加，大腦外側裂模糊等間接征象。光鏡下見瘤細胞彌漫性分布，呈多角形、圓形、核濃染，細胞胞漿紅染嗜酸性，有突起，部分瘤細胞呈大圓形或多邊形，核圓形，濃染，居中，核周胞漿透明，瘤細胞呈蜂窩狀、片塊狀排列。免疫組化顯示腫瘤性膠質細胞部分表達Oligo-2，部分表達GFAP［8～10］。

2.3 誤診原因(1)少突-星形細胞瘤臨床表現多樣，首發癥狀多為癲癇發作、精神和性格改變［3］，還可出現智能下降、癡呆、大小便失禁、共濟失調、腦干癥狀等。而該患者首發癥狀不典型，對診斷方向的確立造成了部分誤導。(2)病灶多發，影像學檢查缺乏特異性，使該病容易與多發性硬化、腦炎等多種疾病相混淆。(3)患者既往曾患“視神經炎”，經激素等治療后好轉。此次發病前有感冒的前驅癥狀，發病后行視覺誘發電位檢查存在異常，這些均對疾病的診斷產生誤導從而在初期診斷為“多發性硬化”，并給予激素沖擊治療。目前，由于臨床較少見，對少突-星形細胞瘤的誤診率很高，提示臨床醫生需加強對本病的認識。隨著影像學迅速發展，尤其是功能核磁共振的出現，可以準確定位患者顱內病灶的部位及侵犯范圍，結合臨床活檢即可較為準確地診斷該病。

圖3 頭部MRI 平掃

圖4 頭部MRI 增強

圖5 HE 染色(×40 倍)

圖6 HE 染色(×400 倍)

圖7 免疫組化(×40 倍)

圖8 免疫組化(×400 倍)

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