經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn)對中度血管性癡呆的預(yù)后評估

李 麗，張 馨，李 淞

經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)是目前檢測顱內(nèi)血管血流動力學(xué)的常用臨床方法，目前研究認(rèn)為TCD 屏氣試驗(yàn)是一種可靠的腦血流儲備測定方法，TCD 屏氣試驗(yàn)在臨床研究中多集中于腦動脈狹窄、缺血性卒中等疾病中，我們應(yīng)用TCD 屏氣試驗(yàn)測定中度血管性癡呆患者的腦血管儲備功能(cerebrovascular reserve，CVR)，探討CVR 對血管性癡呆預(yù)后的影響。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 中度血管性癡呆組為2012年7 月-2014 年1 月經(jīng)確診為VD 患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2002 年制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案［1］，既往有腦梗死史，或根據(jù)CT或MRI 檢查證實(shí)，Hachinski 缺血指數(shù)(HIS)≥7 分，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分10～20 分，根據(jù)TCD、MRA 或CTA 等檢查分為伴有大腦中動脈狹窄組及無顱內(nèi)血管狹窄組。對照組為正常同齡人，經(jīng)TCD 檢測無血管狹窄。大腦中動脈(MCA)狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮期MCA 峰值血流速度≥160 cm/s，低頻成分增加，可伴有渦流和血管雜音。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)意識障礙、重度失語、肢體功能障礙不能配合完成智能量表檢測者;(2)患有精神病、癲癇、大量飲酒或?yàn)E用藥物及其他能引起認(rèn)知功能障礙疾病;(3)嚴(yán)重心肺腎等內(nèi)科疾病;(4)房顫、顳窗穿透不良者;(5)經(jīng)TCD、頸部血管彩超證實(shí)伴有頸內(nèi)外動脈或椎基底動脈閉塞者。

1.1.3 一般資料 符合入組標(biāo)準(zhǔn)3 組共98例，6 個月隨訪時脫落13 例。對照組29 例，伴有大腦中動脈狹窄的中度癡呆組(MCASVD 組)30 例，無顱內(nèi)動脈狹窄的中度癡呆組(無狹窄VD 組)26 例，男性16 例，女性10 例，年齡62～75 歲，平均(66.96±4.07)歲。3 組年齡、性別、受教育年限無顯著性差異(P＞0.05)，兩組癡呆患者的MMSE 及HIS 評分等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性(見表1、表2)。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)前分別對3 組進(jìn)行MMSE 量表評分。

1.2.2 腦血管儲備能力的測定 TCD 檢測儀(TC-8080 Ⅲ型，美國VIASYS 公司)，被檢者平臥位，平靜呼吸4～5 min，將2 MHz 探頭固定于被檢者顳窗，55～65 mm 深度檢測MCA 的血流速度和頻譜形態(tài)，獲得平均峰值流速(Vm)、搏動指數(shù)(PI)等數(shù)值。后進(jìn)行屏氣試驗(yàn)，囑被檢者正常呼吸后盡可能屏氣，屏氣時間＞20 s，最后一次將氣體快速呼出。在屏氣過程中，監(jiān)測MCA 頻譜，至屏氣結(jié)束后6 s，記錄屏氣時最高Vm 及屏氣時間;休息3～5 min后，重復(fù)前次試驗(yàn)。結(jié)果取2 次Vm 的平均值，根據(jù)結(jié)果計算屏氣指數(shù)(BHI)、Vm 上升率(%)。

屏氣指數(shù)(BHI)=(屏氣末Vm-平靜時Vm)×100/(平靜時Vm×屏氣時間)。Vm 上升率(%)=(屏氣末Vm-平靜時Vm)×100/平靜時Vm。

1.2.3 6 個月后分別對上述3 組再次進(jìn)行MMSE 量表評分，TCD 屏氣試驗(yàn)檢測腦血管儲備能力，計算屏氣指數(shù)(BHI)、Vm 上升率(%)，所得數(shù)據(jù)與6 個月前對比。

1.2.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，配對均數(shù)及成組資料均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3 組6 個月觀察前后MMSE 變化比較入組時(0 個月)MCASVD 組、無血管狹窄VD 組與對照組比較均存在中度癡呆(P＜0.01)，VD 組比較無顯著差異(P＞0.05);6 個月后對照組間無差異(P＞0.05)，MCASVD 組及無血管狹窄VD 組評分均下降，與6 個月前比較有差異(P＜0.01 或P＜0.05)(見表2)。

2.2 3 組6 個月觀察前后屏氣指數(shù)(BHI)、Vm上升率(%)比較 屏氣試驗(yàn)時，3 組血流速度均有不同程度上升，入組時(0 個月)MCASVD 組、無血管狹窄VD 組與對照組比較均存在BHI、Vm%下降(P＜0.01)，且MCASVD 組下降更明顯(P＜0.01);6個月后對照組間比較無差異(P＞0.05)，MCASVD組及無血管狹窄VD 組BHI、Vm%不同程度下降，與6 個月前比較有差異(P＜0.01 或P＜0.05)，說明VD 組患者CVR 在6 個月中不同程度下降，MCASVD 組CVR 下降更明顯(見表3)。

表1 3 組一般資料比較

表2 3 組6 個月觀察前后MMSE 變化比較(±s)

表2 3 組6 個月觀察前后MMSE 變化比較(±s)

與0 個月比較* P＞0.05，△P＜0.01，☆P＜0.05;與對照組比較#P＜0.01;與MCASVD 組比較▽P＞0.05;與MCASVD 組比較?P＜0.05

表3 3 組6 個月觀察前后BHI、Vm 上升率(%)比較(±s)

表3 3 組6 個月觀察前后BHI、Vm 上升率(%)比較(±s)

與0 個月比較* P＞0.05，△P＜0.01，☆P＜0.05;與對照組比較#P＜0.01;與MCASVD 組比較▽P＜0.01

3 討論

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指由于各種包括高血壓、糖尿病等血管性危險因素引起的一組認(rèn)知功能障礙臨床綜合征。腦血管儲備功能(cerebrovascular reserve，CVR)又稱腦血管反應(yīng)性，指在生理或病理因素作用下，腦血管通過代償性改變來維持腦血流量相對恒定的能力。TCD 屏氣試驗(yàn)其機(jī)制是通過CO2試驗(yàn)使動脈血和細(xì)胞外液中的CO2分壓發(fā)生改變，導(dǎo)致腦小動脈等阻力血管收縮或擴(kuò)張，從而改變腦循環(huán)阻力，使腦血流量發(fā)生改變。目前通過TCD 屏氣試驗(yàn)測定CVR 已在缺血性腦血管病的臨床研究中得到廣泛應(yīng)用，其中包括研究高血壓等危險因素對腦血管儲備功能的影響［2］;評估伴有顱內(nèi)和顱外動脈狹窄急性腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后［3］;評價頸動脈狹窄、閉塞的腦血液動力學(xué)及其對預(yù)后的影響［4，5］;評價他汀類藥物對皮質(zhì)下小血管病腦血管反應(yīng)性的影響［6］;觀察阿爾茨海默病等認(rèn)知功能障礙患者腦儲備功能變化［7，8］等。隨著人口老齡化，認(rèn)知功能障礙發(fā)病率逐年增高，這一大類疾病逐漸為臨床工作者所重視，對血管性癡呆的腦血管儲備功能研究也逐漸增多，Tsivgoulis G 等［9］研究認(rèn)為顱內(nèi)血流動力學(xué)評估可能提供認(rèn)知功能減退和血管危險因素之間關(guān)系的重要信息，根據(jù)他對文獻(xiàn)資料的總結(jié)，在5 個研究中VD 患者被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的腦血管反應(yīng)性損害，腦血管擴(kuò)張儲備耗竭。目前有研究認(rèn)為血管性癡呆發(fā)生的可能機(jī)制為腦血管儲備功能下降導(dǎo)致全腦代謝儲備的消耗［10］，Gur 等［11］認(rèn)為腦血管儲備功能可用于評估卒中后癡呆。本研究中，經(jīng)過6 個月隨訪，我們通過腦血管儲備功能對中度血管性癡呆患者的預(yù)后進(jìn)行評估，入組時(0 個月)兩VD 組BHI 及Vm 上升率較對照組明顯降低，6 個月后對照組MMSE 評分、BHI 及Vm 上升率較前相比均無顯著差異;MCASVD 組及無血管狹窄VD 組MMSE 評分較前降低，屏氣指數(shù)及Vm 上升率較前降低，MCASVD 組下降更明顯。根據(jù)此結(jié)果，我們認(rèn)為中度VD 組患者的腦血管儲備功能較正常對照組下降，伴有大腦中動脈狹窄者腦血管儲備功能下降更加嚴(yán)重，并且6 個月后MMSE 評分、腦血管儲備功能較入組時均有降低，但伴有大腦中動脈狹窄者上述指標(biāo)下降較明顯。腦白質(zhì)疏松癥及腔隙性腦梗死等腦小血管病變?yōu)檠苄园V呆的常見病因，二者主要為顱內(nèi)小動脈的病變導(dǎo)致腦灌注的降低和腦血流調(diào)節(jié)障礙，已有研究證實(shí)二者均存在腦血管儲備功能降低［12，13］。劉俊艷等［13］研究認(rèn)為大動脈粥樣硬化性血栓患者血管自動調(diào)節(jié)能力受損最重，小血管病變患者的血管自動調(diào)節(jié)能力受損程度低于大血管病變患者，我們的研究與此相一致。6 個月后VD 患者的腦血管儲備功能下降，我們分析可能由于患者高血壓、糖尿病等血管危險因素未能得到良好控制等原因?qū)е履X動脈硬化進(jìn)一步加重，大動脈及小動脈血管反應(yīng)性均出現(xiàn)不同程度下降，腦血流調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致認(rèn)知功能持續(xù)下降。因此，我們認(rèn)為腦血管儲備功能下降與VD 發(fā)生及發(fā)展具有相關(guān)性，可能對VD 的預(yù)后評估具有重要價值。

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