350 例腦靜脈竇血栓患者臨床特點研究

尹 西，蒲傳強，田成林，李艷娜，劉華旭

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是由多種病因引起的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓形成的特殊類型的腦血管病，約占腦血管病的0.5%～1%［1］。CVST 累及的部位有皮質(zhì)淺靜脈、大腦深靜脈和硬腦膜竇。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，對該病的診斷水平不斷提高。有報道80%以上的病例治療后能治愈或緩解［2］。但因患者的臨床表現(xiàn)和體征缺乏特異性，其多數(shù)病因不清或復(fù)雜多樣，仍有73%的漏診率，且40%以上的患者平均診斷時間長達10 d以上或甚至數(shù)周［3］;因此，導(dǎo)致患者失明、癱瘓、意識障礙、甚至死亡等嚴(yán)重后果。為此，我們對10 y以來收集的350 例腦靜脈竇血栓患者進行回顧性分析，探討該病的臨床特點，為診治本病提供經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 病例資料 收集2004 年1 月-2014 年8月在我院住院治療的腦靜脈竇血栓(不包括海綿竇靜脈血栓形成)患者，均符合《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷與治療指南》的診斷條件［3］，包括臨床表現(xiàn)、經(jīng)頭部CT、MRI、MRV 和DSA 證實腦靜脈竇存在血栓形成的依據(jù)。

1.2 研究方法 回顧性地分析靜脈竇血栓患者的病歷，詳細采集記錄患者的臨床表現(xiàn)、個人及家族史、影像學(xué)檢查;從人口資料、病因、癥狀、體征、影像學(xué)等方面進行系統(tǒng)的歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入本研究的病例共350 例，其中男性148 例，女性202 例，男女比例為1∶1.36，年齡9～77 歲，平均年齡(35.51±12.07)歲，中位年齡36 歲。將病例按不同的年齡分組之后，≤18歲的病例為25 例，男性14 例，女性11 例;19～45 歲的病例為256 例，男性102 例，女性154 例;46～60歲的病例為61 例，男性27 例，女性34 例;＞60 歲的病例為8 例，男性5 例，女性3 例;急性起病41 例(12%，3 d)，亞急性起病95 例(27%，4～30 d)，慢性214 例(61%，30 d 以上)。

2.2 病因 在本組350 例中，有256 例患者未找到明確病因;而94 例患者發(fā)現(xiàn)可能的病因，如妊娠產(chǎn)褥20 例，發(fā)熱26 例，耳鼻及鼻竇感染13 例，血液系統(tǒng)疾病8 例，白塞病7 例，口服避孕藥6 例，風(fēng)濕疾病6 例，顱內(nèi)感染4 例。

2.3 臨床表現(xiàn) CVST 患者首發(fā)癥狀以頭痛最為常見，共238 例(68%)，其余依次是視力下降82 例(23%)，肢體無力16 例(5%)，耳鳴10 例(3%)，惡心嘔吐4 例(1%);而主要癥狀由多至少依次為頭痛257 例，視力下降163 例，惡心嘔吐111例，肢體無力35 例，抽搐30 例，耳鳴27 例，頭暈13例。最常見的體征為視乳頭水腫，共156 例，還有，運動或感覺障礙35 例，腦膜刺激征25 例，單側(cè)或雙側(cè)病理征陽性19 例，意識障礙10 例。

2.4 腰穿 319 例行腰穿檢查，顱內(nèi)壓在70～760 mmHg 之間，平均顱內(nèi)壓為(308.6±86.1)mmHg。但是，有298 例患者顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓在180～760 mmHg 之間，均值(320.2±76.6)mmHg，其中，顱內(nèi)壓在300 mmHg 以上者有216 例;而21 例患者顱內(nèi)壓正常，其在70～170 mmHg 之間，均值(145.3±26.7)mmHg。共收集到221 例腦脊液常規(guī)與生化數(shù)據(jù)，其中腦脊液常規(guī)異常85 例，約占38%，腦脊液生化異常127 例，約占57%，其中59 例腦脊液葡萄糖異常，56 例腦脊液氯化物異常，86 例腦脊液蛋白異常。

2.5 影像學(xué)表現(xiàn) 312 例患者行影像學(xué)檢查，109 例(35%)僅有一個部位的靜脈竇發(fā)生血栓，其中，上矢狀竇血栓32 例，右橫竇乙狀竇交界處血栓27 例，右橫竇血栓17 例，左橫竇血栓13 例;109 例(35%)有兩個部位的靜脈竇發(fā)生血栓，其中，一側(cè)橫竇乙狀竇血栓54 例，上矢狀竇與一側(cè)橫竇或乙狀竇12 例;41 例(13%)有3 個部位的靜脈竇發(fā)生血栓，其中，上矢狀竇和雙側(cè)橫竇血栓18 例;31 例(10%)患者有4 個部位的靜脈竇發(fā)生血栓，其中，雙側(cè)橫竇乙狀竇血栓共9 例;13 例(4%)有5 個部位的靜脈竇血栓，其中，上矢狀竇和雙側(cè)橫竇乙狀竇血栓7 例;9 例(3%)有6 個部位的靜脈竇發(fā)生血栓，其中，上下矢狀竇和雙側(cè)橫竇乙狀竇血栓4 例(見表1)。發(fā)生血栓頻度最多部位是為上矢狀竇130 例，而后依次為左側(cè)橫竇121 例，右側(cè)橫竇124例，左側(cè)乙狀竇66 例，右側(cè)乙狀竇77 例，下矢狀竇15 例，左橫竇乙狀竇交界處血栓26 例，右側(cè)橫竇乙狀竇血栓53 例，直竇20 例，竇匯血栓3 例，海綿竇血栓1 例(見圖1)。在312 例患者中，多達267 例(86%)沒有腦實質(zhì)受損，僅有45 例(14%)伴有腦實質(zhì)病變，26 例(58%)出現(xiàn)2 個及以上部位的腦實質(zhì)病變。在病變的性質(zhì)方面，19 例(42%)為腦梗死，其中，12 例累及頂葉，10 例累及額葉，2 例累及枕葉，2 例累及基底節(jié)區(qū);腦出血13 例(28%)，其中，7 例累及頂葉，6 例累及額葉，5 例累及顳葉;梗死伴出血7 例(16%)，其中，3 例累及頂葉，3 例累及顳葉，2 例累及額葉;4 例(9%)為脫髓鞘病變，1例(2%)為腫瘤和1 例(2%)為感染病變。

表1 不同血栓部位數(shù)的病例數(shù)及常見血栓部位

圖1 發(fā)生血栓的靜脈竇部位分布圖

3 討論

腦靜脈竇血栓形成最早報道于1825 年［4］，到目前為止報道的發(fā)病率較低，成人3～4/100 萬，兒童7/100 萬，是腦血管疾病中較為少見的類型，有學(xué)者認為隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，該病的診斷會增加，發(fā)病率會有所提高。與卒中主要累及老年人不同的是，腦靜脈竇血栓形成主要累及的人群是中青年和兒童［5］，我們的研究中，患者平均年齡為35 歲，中位年齡為36 歲，同時60 歲以上的病例僅有8 例，提示中青年為該病的高發(fā)人群。研究中另一個特點為女性患者多于男性患者，男女比例為1∶1.36，國外研究中男女比例為1∶1.5～1∶3［6］，值得注意的是，在不同年齡亞群中，20～35 歲病例中男女比例差異比較顯著，在我們的研究中，19～45 歲的患者男女比例為1∶1.5，超出整體的比例，較其他年齡亞群差異較大，提示在該年齡亞群中，女性妊娠及產(chǎn)褥等是腦靜脈竇血栓的危險因素［7］。

腦靜脈竇血栓形成是由多種危險因素導(dǎo)致的，Alvis 等［8］將其分為兩類:遺傳性和獲得性。遺傳性因素是由遺傳因素導(dǎo)致的易栓癥，包括同型半胱氨酸血癥、凝血因子V Leiden 純合子突變、凝血素基因G20210A 突變、蛋白C 和蛋白S 以及抗凝血酶III的突變等，獲得性因素是常見導(dǎo)致靜脈血栓形成的因素，包括腦腫瘤、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)感染、免疫系統(tǒng)疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞氏病等)、妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥等。除外這些，仍有大約1/3 的病例無明確病因［5，9］。我們的病例中共發(fā)現(xiàn)94 例患者有明確病因，其中比較常見的為妊娠產(chǎn)褥期、頭頸部感染，均為獲得性的因素，該組病例并沒有基因研究，沒有發(fā)現(xiàn)遺傳性因素，這與國內(nèi)孟強等［10］的研究結(jié)果類似。

腦靜脈竇血栓患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有較高的異質(zhì)性，病程可以是急性、亞急性或者少數(shù)為慢性。其癥狀體征可劃分為3 個類型:(1)顱內(nèi)高壓癥狀，表現(xiàn)為伴有或不伴嘔吐的頭痛、視乳頭水腫、視力障礙［11］;(2)局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕偏癱、失語或者抽搐發(fā)作;(3)腦病癥狀，譫妄、意識障礙;此外還有較為少見的顱神經(jīng)麻痹癥狀、蛛網(wǎng)膜下出血等［12］。CVST 臨床表現(xiàn)與患者年齡、病程、血栓位置有關(guān)，腦病最多出現(xiàn)于老年病例中［13］，顱內(nèi)高壓癥狀常見于慢性病程的患者，上矢狀竇血栓常表現(xiàn)出局灶性抽搐發(fā)作，深靜脈血栓常出現(xiàn)輕偏癱，嚴(yán)重的有昏迷。我們的病例中主要存在顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，顱內(nèi)壓≥300 mmHg 的患者占62%，73%的病例出現(xiàn)頭痛癥狀;47%的病例出現(xiàn)視力障礙，視乳頭水腫是最常見的體征，占病例總數(shù)的45%。

影像學(xué)資料在靜脈竇血栓的診斷中其重要作用，DSA 是腦靜脈竇血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著CT、MRI 的發(fā)展，已經(jīng)在很大程度上取代了有創(chuàng)檢查。CT 檢查中有三大直接征象可提示CVST:空德爾塔征、條索征、異常高密度灶，反應(yīng)了該區(qū)域新鮮形成的血栓［14］。MRI 成像隨著血栓形成時間改變而改變，急性期、亞急性期患者可見T1和T2像的高信號，表明血栓中正鐵血紅蛋白的形成［15］。MRV 可直接發(fā)現(xiàn)靜脈竇充盈缺損，加之其無創(chuàng)性，是可靠的診斷技術(shù)，與MRI 結(jié)合，可提高診斷率。我們的研究發(fā)現(xiàn)有65%病例有超過一個部位的血栓，其中最多見的血栓部位是上矢狀竇、雙側(cè)橫竇。

腦靜脈竇血栓是少見的腦血管疾病，病因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)有異質(zhì)性，容易誤診漏診，對于有相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)及時行頭部CT、MRI 和MRV 檢查，以提高對該病的診斷。

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