重癥前交通動脈瘤的手術夾閉治療

李炳偉，于金錄，張 楠，許 侃

重癥前交通動脈瘤的治療難度很大，多因術前狀態(tài)差而放棄治療［1］。本文回顧性的分析了吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科2013 年5 月～2014 年5 月收治此類危重患者14例，經(jīng)CTA 檢查確診后，行腦室外引流術及開顱動脈瘤夾閉術，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14 例患者，男8 例，女6 例，年齡47～65 歲之間，平均56 歲，其中10 例伴發(fā)有縱裂血腫。多數(shù)患者以突發(fā)頭痛、嘔吐或意識障礙為首發(fā)癥狀，10 例為入院時即為昏迷狀態(tài)，其余4 例為入院時清醒，在完善檢查或等待手術過程中發(fā)生再次破裂導致昏迷狀態(tài)。術前Hunt-Hess 分級Ⅳ12 例，Ⅴ級2 例。

1.2 術前檢查 患者入院前后全部行頭部CT 平掃均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室系統(tǒng)(見圖1)。均行CTA 檢查后確診為前交通動脈瘤(見圖2)，并明確動脈瘤位置、數(shù)量、形態(tài)與載瘤動脈關系及其它腦血管形態(tài)。

1.3 手術方法 首先選擇積血較多側腦室為引流側，行腦室外引流術，穿刺成功后(見圖3)，可見血性腦脊液流出，緩慢釋放50 ml 左右腦脊液后，給予引流管口夾閉。再選擇擴大翼點入路，一般選擇優(yōu)勢A1 供血側入路。在遠離動脈瘤的部位逐漸清除血腫直至臨近動脈瘤，待顱內(nèi)壓充分下降后再分離腦池釋放腦脊液，使腦組織能最大程度的回縮，然后顯露載瘤動脈。循載瘤動脈逐漸向動脈瘤頸分離，臨近瘤頸時行近端臨時阻斷，以顯微剝離子分離顯露動脈瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾予以夾閉(見圖4)。

1.4 預后評定 采用GOS 評分進行判斷預后。GOS5分為恢復良好，GOS4 分輕度殘疾，GOS3 分重度殘疾，GOS2分為植物生存，GOS1 分為死亡。

2 結果

本組14 例患者，全部先行腦室外引流術后再行顯微手術夾閉。出院時按GOS 評分:采用GOS 評分進行判斷預后。GOS5 分者9 例，GOS4 分者2 例，GOS3 分者2 例，GOS1 分者1 例。死亡病例術后逐漸形成慢性腦積水后，患者意識狀態(tài)加重，患者家屬放棄治療后死亡。

3 討論

圖1 術前頭部CT:血腫自額葉底面直接破入腦室

圖2 術前頭部CTA:提示前交通動脈瘤

圖3 術后腦室外影流管位置

圖4 術后動脈瘤夾位置

前交通動脈瘤破裂形成血腫并出血破入腦室系統(tǒng)的患者多數(shù)病情危重，主要原因在于顱內(nèi)血腫及腦室積血對腦組織重要結構如下丘腦構成破壞或壓迫，形成腦積水，顱內(nèi)壓增高，抽搐等。伴有腦室出血鑄型的更容易出現(xiàn)腦血管痙攣、繼發(fā)性腦缺血。本研究的14 例中Hunt-Hess 分級均為Ⅳ-V 級對于此類患者，目前動脈瘤手術時機仍然存在爭議，Kassel 等認為早期手術的并發(fā)癥高于延遲手術組，預后良好率也是晚期手術組高，因為急性期患者腦組織腫脹明顯，顱壓高，動脈瘤暴露困難，早期手術會因對血管的牽拉等操作加重血管痙攣，引起術后神經(jīng)功能障礙，且術中動脈瘤破裂處理困難，因此早期或者超早期手術難度大，風險高［2］。但延遲手術時間，在等待蛛網(wǎng)膜下腔的血凝塊吸收、血管痙攣減輕，或者患者意識狀態(tài)好轉過程中，動脈瘤再破裂出血的風險高，且高顱內(nèi)壓也影響了腦灌注，加劇了腦組織腫脹，尤其對于血腫量大的患者風險更高，或有嚴重的血管痙攣、急性腦積水等都會造成嚴重的后果。實際上這類病例，由于大部分都存在腦室內(nèi)積血，容易并發(fā)急性腦積水，從而給予了腦室外引流。本研究認為既然全麻下行腦室外引流，應該同時行動脈瘤夾閉，進一步清除動脈瘤周邊的血腫。因此，本文回顧性的分析了14 例重癥前交通動脈瘤合并腦室出血的病例治療，并取得了滿意的效果，因此進行經(jīng)驗總結。

這一類患者術前行側腦室外引流術、術中清除血腫、充分開放腦池釋放腦脊液可以有效降低顱內(nèi)壓，使腦組織充分回縮，能盡可能充分暴露動脈瘤，增大手術操作空間，減少術中破裂出血幾率，同時減少術者處理動脈瘤的難度［3］;術中清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，可降低遲發(fā)性血管痙攣的發(fā)生率;清除血腫不僅能降低顱內(nèi)壓力，而且可以減輕血腫降解所致腦水腫的程度［4］。從14 例的治療結果可以看出，超早期手術在理論和實際上都是可以行的，有如下體會:開顱前給予行腦室外引流術，待開顱結束打開硬腦膜后開放引流管引流腦脊液;夾閉動脈瘤前不求徹底清除血腫，達到降低顱內(nèi)壓足以分離分離腦組織，暴露動脈瘤即可，能減少動脈瘤術中破裂可能;分離動脈瘤前應首先充分顯露優(yōu)勢供血側或開顱一側的頸內(nèi)動脈，并行臨時阻斷;動脈瘤夾閉后應爭取盡可能清除血腫，溫生理鹽水反復沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，可以減輕出血引起的腦血管痙攣及腦水腫。對于前交通動脈瘤破入腦室系統(tǒng)患者，應積極關注慢性腦積水發(fā)生情況，拔出腦室外引流管后，可給予行腰大池置管引流術或腰椎穿刺術，后期再行分流手術。本研究中1 例術后發(fā)生腦積水，未能及時治療而死亡。同時，前交通動脈動脈瘤破裂形成的血腫由于對下丘腦、邊緣系統(tǒng)的直接壓迫，遲發(fā)性血管痙攣導致額葉、前穿質區(qū)域低灌注，預后效果比其他前循環(huán)動脈瘤預后效果差，應給予積極高壓氧、3H 療法、康復功能鍛煉等對癥治療。

綜上所述，對于前交通動脈瘤破裂岀血并破入腦室的危重患者，積極、合理的早期給予手術治療時先給予行腦室外引流術再行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術是挽救前交通動脈瘤破裂岀血并破入腦室的危重患者的成功關鍵，可以更有效地救治患者，降低死亡率。

［1］Mayfrank L，Hutter BO，Kohorst Y，et al.Influence of intraventricular hemorrhage on outcome after rupure of intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery Rev，2001，24:185.

［2］Kassel NF，Tomer JC，Jane JA，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery Part 2:Surgical results［J］.J Neurosury，1990，73:37.

［3］李勁松，王漢東，杭春華，等.前交通動脈瘤二次破裂致腦室出血的治療［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2013.1672-7770.

［4］秦尚振，馬廉亭，徐國政，等.顱內(nèi)動脈瘤治療十年回顧(附1372例治療及隨訪)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(1):1-4.