慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病多節段神經電生理研究

趙東紅，王可人，張海寧，葉玉琴

慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(CIDP)是一種慢性獲得性周圍神經病，與免疫因素相關，且臨床表現差異很大［1，2］。神經電生理檢測是診斷CIDP的一項重要輔助檢查，可以發現周圍神經的損傷，并初步判斷神經損傷的程度［3］。但常規神經電生理檢測目前國內外均主要集中于肢體遠端，即上肢肘以下、下肢膝以下的周圍段神經。因此對于周圍神經近端的損傷程度未做判斷，另有研究發現，75%的CIDP 患者可通過常規肢體周圍神經遠端節段檢測而確診，可見仍有部分患者常規神經電生理檢查不能給予診斷［4］。本研究收集了22 例符合CIDP 診斷的患者，進行多節段神經電生理檢測，以系統分析周圍神經近端及遠端神經電生理改變，從而更加準確的輔助CIDP 診斷并判定神經損傷的嚴重程度。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2013 年1 月～2014 年8月于吉林大學第一醫院就診的的22 例CIDP 患者，其中男性患者15 例，女性患者7 例，平均年齡50±21.6 歲，BMI 平均值22.5，最低值20.0，最高值24.6。所有患者均表現為不同程度的四肢無力、感覺障礙及腱反射消失，病程最短者為3 m，最長者4 y。平均病程11 m。所有患者均符合CIDP 的診斷標準［5］。

1.2 神經電生理檢測 所有患者均使用丹麥Alpine Biomed Aps 公司生產的Keypoint 4ch 肌電圖誘發電位儀檢測，保持溫度32 ℃以上，行至少一側上下肢常規神經電生理檢測，常規電生理檢測包括上肢正中神經、尺神經運動、感覺神經傳導檢測及F波檢測，下肢包括脛神經、腓總神經運動傳導檢測、腓淺神經、腓腸神經感覺傳導檢測及脛神經H 反射檢測。上肢正中神經及尺神經在常規遠端(腕、肘)電生理檢測的基礎上加行近端神經檢測。其中正中神經檢測點包括:遠端腕、肘點，近端腋、Erb’s 點;尺神經檢測點包括:遠端腕、肘下、肘上點，近端腋、Erb’s 點。記錄正中神經各節段(腕以下、腕-肘、肘-腋、腋-Erb’s 點)及尺神經各節段(腕以下、腕-肘下、肘下-肘上、肘上-腋、腋-Erb’s 點)的神經電生理各指標值。判斷神經各節段損傷情況。各節段運動傳導時間以近端刺激點潛伏期減去遠端刺激點潛伏期。Erb’s 點位于臂叢，于鎖骨上方2～3 cm 處刺激［6］。所有指標均以我院神經內科肌電圖室正常指標為參考，傳導阻滯(CB)以近端刺激點波幅較遠端波幅下降超過30%為準，但Erb’s 點刺激以較遠端刺激點波幅下降50%為準［3］。

1.3 統計學處理 電生理檢測各指標之間率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

所有CIDP 患者神經電生理檢查均出現上下肢周圍神經明顯損害表現，累及運動及感覺纖維。各節段所測潛伏期、傳導速度明顯減慢，伴復合肌肉動作電位(CMAP)波幅的降低，出現CB 現象。正中神經及尺神經各節段運動傳導時間及延長率見表1 及表2。由表1 可見遠端腕以下、近端肘-腋及腋-Erb’s 點運動傳導時間延長明顯，而遠端腕-肘延長相對較輕。表2 結果顯示尺神經肘下-肘上、肘上-腋及腋-Erb’s 點運動傳導時間明顯較遠端腕以下、腕-肘下傳導時間延長。

表1 正中神經各節段運動傳導時間及延長率

表2 尺神經各節段運動傳導時間及延長率

正中神經及尺神經各節段傳導阻滯例數見表3?？梢娫谥w遠端，CB 出現率明顯低于近端腋及Erb’s 點，尤其以Erb’s 點最為明顯，經統計，近端Erb’s 點CB 與遠端肘以下CB 存在顯著差異，P＜0.05。

表3 正中神經及尺神經各節段傳導阻滯例數

3 討論

CIDP 是一種慢性免疫相關性周圍神經病，神經電生理檢測是診斷CIDP 的重要輔助檢查。CIDP 主要的神經電生理表現為:運動及感覺傳導速度的明顯減慢，潛伏期(即傳導時間)延長，波形離散伴傳導阻滯等［7，8］。目前國內外神經電生理檢測均局限在肢體遠端部位，即上肢肘以下、下肢膝以下的神經傳導檢測，近端腋、Erb’s 點的刺激尚未引起廣泛重視，尤其是Erb’s 點刺激，由于該刺激點位于臂叢，檢測技術難度大，不易達到超強刺激，其研究相對更少［9］。因此對于各種涉及電生理檢查的疾病包括CIDP，行神經電生理檢測均局限在了肢體遠端。有研究顯示:75%的CIDP 患者通過一側上下肢周圍神經遠端節段檢測可確診［10］，由此可見，仍有部分患者僅通過常規周圍神經遠端檢測尚不可明確診斷。本研究解決了近端刺激技術的問題，在良好的、穩定的Keypoint 4ch 肌電圖檢測系統基礎上，采用100 mA 的刺激量，于腋點必要時采用0.3 ms 的電刺激時程，于Erb’s 點采用0.5 ms，必要時采用0.7 ms的刺激時程，使刺激點達到了超強刺激。通過以上方法，本研究對CIDP 的患者進行了多節段神經電生理研究，以完善CIDP 常規電生理檢查的不足，發現近端神經檢測對CIDP 的診斷價值并用以準確判斷CIDP 神經損傷的嚴重程度。

本研究顯示22 例CIDP 患者，均存在明顯的上下肢周圍神經脫髓鞘損害表現，累及運動及感覺神經纖維，出現了傳導速度的減慢，潛伏期、各節段傳導時間的延長及傳導阻滯等。通過對近端及遠端多節段神經傳導檢測，我們發現，正中神經遠端腕-肘段運動傳導時間延長率(70%)明顯低于近端肘以上各節段的延長率(122%～134%)，尺神經肘以下節段運動傳導時間延長率(84%～97%)亦明顯低于近端肘以上節段的延長率(140%～149%)，這提示在CIDP 的患者中，近端肘以上各節段神經的脫髓鞘嚴重程度明顯重于遠端肘以下的各節段神經。但是在正中神經遠端腕以下運動傳導時間的延長率高達125%，我們考慮由于腕部為正中神經易受卡壓的位置(如腕管綜合征)，可能更易在周圍神經疾病發展過程中出現異常，同樣，在尺神經檢測中，肘下-肘上段其延長率也很明顯，原因為該節段為尺神經容易受卡壓的位置(如肘管綜合征)，因此我們可以得出結論:CIDP 在周圍神經近端節段及在神經易卡壓處更易出現明顯的脫髓鞘改變。

CB 是電生理檢查診斷CIDP 的一個重要條件，也是鑒別CIDP 與其他周圍神經疾病如腓骨肌萎縮癥等的一項重要電生理指標［11］。在本研究中，我們發現，常規遠端神經電生理檢測，CB 出現率相對較低，僅9%～23%，而近端腋及Erb’s 點CB 的出現率明顯升高，尤其是Erb’s 點的出現率，高達64%～73%，與遠端CB 出現率存在顯著差異，這提示，在CIDP 的患者中，CB 更易在周圍神經近端節段出現。

綜上所述，CIDP 在周圍神經近端各節段脫髓鞘程度較遠端重，且在神經易卡壓處容易出現明顯的脫髓鞘改變，CB 以近端腋點、Erb’s 點更為明顯。我們認為合理設計電生理技術參數進行多節段神經電生理檢測，更有利于輔助CIDP 的診斷并判斷神經損害的嚴重程度。

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