CYP2C19 基因多態性對長期服用氯吡格雷腦梗死患者卒中復發的影響

喻 良，黃雨蘭，黃 斌，孫紅斌

氯吡格雷是一種廣泛應用于臨床的抗血小板藥物，可以有效地預防動脈粥樣硬化患者缺血性事件的發生，由于其出血風險相對于阿司匹林少，可以替代阿司匹林作為預防心、腦血管疾病的重要藥物［1］。但臨床上發現，部分患者即使長期、規律的服用氯吡格雷，仍有卒中復發的風險，這種現象稱為“氯吡格雷抵抗”［2，3］?！奥冗粮窭椎挚埂卑l生的機制目前尚不十分明確，以往的研究提示其可能與參與氯吡格雷代謝的CYP2C19 基因多態性、患者并存的基礎病及并發癥以及藥物之間的相互作用等有關，其中CYP2C19 基因多態性與“氯吡格雷抵抗”是近年研究的熱點。但已有的研究大多數集中在急性冠脈綜合征、經皮冠狀動脈介入術后等心血管疾病的預防方面［4～6］，而在腦梗死方面的研究相對較少，氯吡格雷在腦梗死的治療及二級預防中所起的作用是否與心血管疾病中相同則有待進一步研究。本研究將初次發生腦梗死后服用氯吡格雷≥1 y 的患者根據卒中是否復發分為腦梗死復發組和未復發組，分別測定其CYP2C19 基因型并對兩組進行比較，探討CYP2C19 基因多態性對長期服用氯吡格雷的腦梗死患者卒中復發的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選標準:所有患者均來自2013 年11 月～2014 年5 月我院神經內科門診及住院的患者;年齡18～80 歲;≥1 y 前曾經發生臨床及頭顱CT 或MRI證實的初發非心源性腦梗死;服用氯吡格雷(75 mg/d)≥1 y;初發腦梗死后未再吸煙及酗酒;所有受試者均知情同意，并簽署知情同意書。

腦梗死復發標準:患者出現新的癥狀及體征，并經頭顱CT 或MRI 證實。

排除標準:服用氯吡格雷(75 mg/d)1 y 內腦梗死復發;合并腫瘤、免疫系統疾病、感染性疾病;過去1 y 使用質子泵抑制劑、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、鎮靜催眠藥物、抗真菌藥物及其他抗血小板藥物等。

1.2 方 法

1.2.1 分組及樣本收集 根據入組時腦梗死是否復發將患者分為腦梗死復發組與未復發組。并于早晨8 點抽取空腹外周靜脈血2 ml，應用DNA 提取試劑盒(中國上海百傲科技有限公司)，從外周血中提取基因組全血DNA，將提取的DNA 在-20 ℃存儲備用。

1.2.2 基因芯片法測定CYP2C19 基因多態利用“CYP2C19 基因芯片檢測系統”(中國上海百傲科技有限公司)檢測目的基因的基因型:全血DNA提取、目的基因PCR 擴增、芯片雜交顯色、將芯片上的色斑經信號放大，通過基因芯片圖像分析軟件Array Doctor V2.0 對結果進行掃描和自動判讀，給出CYP2C19 基因SNP 信息，并設陽性及陰性對照進行質量控制。以上步驟嚴格按照儀器和試劑盒標準操作規程操作。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料比較

共入選患者78 例，其中男47 例，女31 例，腦梗死復發組32 例，腦梗死未復發組46 例。兩組患者在性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂等的差異均無統計學意義(均P＞0.05)(見表1)。

2.2 CYP2C19 基因多態性

兩組患者基因芯片法檢測出6 種基因型:強代謝型(extensive metabolizers，EM):CYP2C19* 1/* 1型;中間代謝型(intermediate metabolizers，IM):CYP2C19* 1/* 2 型和CYP2C19* 1/* 3 型;弱代謝型(poor metabolizers，PM):CYP2C19* 2/* 2 型、CYP2C19* 2/* 3 型和CYP2C19* 3/* 3 型(見表2)。所檢的78 例其CYP2C19* 1、CYP2C19* 2、CYP2C19* 3 等位基因頻率分別是61.54%、33.33%、5.13%，其分布符合Hardy-Weinberg 平衡定律，差異無統計學意義(P＞0.05)(見表3)。

2.3 CYP2C19 基因多態性與腦梗死復發的關系

腦梗死未復發組CYP2C19 * 1 等位基因頻率為76.1%，顯著高于腦梗死復發組40.6%，差異有統計學意義(P＜0.01);而腦梗死未復發組CYP2C19* 2 等位基因頻率(19.6%)顯著低于腦梗死復發組(53.1%)，差異有統計學意義(P＜0.01);兩組CYP2C19* 3 等位基因頻率差異無統計學意義(P＞0.05)。腦梗死未復發組CYP2C19*1/* 1 基因型(58.7%)顯著高于腦梗死復發組(18.8%)，差異顯著(P＜0.001);而CYP2C19* 2/* 2 基因型腦梗死未復發組(4.3%)則顯著低于復發組(31.3%)，差異顯著(P＜0.01);而兩組CYP2C19* 1/* 2、CYP2C19* 1/* 3、CYP2C19* 2/* 3、CYP2C19* 3/* 3 基因型差異無統計學意義(均P＞0.05)(見表3)。

表1 腦梗死復發組與未復發組一般資料比較

表2 CYP2C19 等位基因、基因型及代謝型

表3 兩組患者CYP2C19 等位基因及基因型頻率分布

3 討論

氯吡格雷本身不具備抗血小板活性，須經體內肝微粒體酶系統的細胞色素P450 酶系中的CYP2C19 酶代謝，才能轉化成活性產物，發揮其抗血小板作用。編碼CYP2C19 酶的基因具有高度的多態性。在亞洲人群中，最常見的等位基因為CYP2C19 * 1，CYP2C19 * 2 和 CYP2C19 * 3，CYP2C19* 5 和CYP2C19* 6，其中CYP2C19* 1 為野生型，其余為變異型。野生型編碼的酶具有良好的酶活性，此類患者服用氯吡格雷后能夠較好地抑制血小板活性［6］，而變異型編碼的酶活性下降。CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3 被證實為最主要的無功能等位基因，目前研究認為 CYP2C19 * 2、CYP2C19* 3 等位基因與“氯吡格雷抵抗”有關［2，3，7］。因此Paré 等［8］將只有野生型等位基因的CYP2C19 * 1/* 1 被定義為強代謝型(EM)，攜帶一種無功能等位基因的CYP2C19* 1/* 2 或CYP2C19* 1/* 3 被定義為中間代謝型(IM);而攜帶兩種無功能等位基因的CYP2C19* 2/* 3，CYP2C19* 2/*2，CYP2C19* 3/* 3 被定義為弱代謝型(PM)。并呼吁根據代謝分型指導氯吡格雷用量。2010 年，美國食品藥品管理局在官方網站發出“黑框”警告，建議加強對氯吡格雷治療的患者進行CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3 等位基因的檢測［9］。但目前的證據大多來自急性冠脈綜合征、經皮冠狀動脈介入(PCI)術后等心血管疾病的預防方面［4～6］，而有關CYP2C19基因多態性在腦梗死的二級預防方面的作用相關研究國內外研究很少，證據不多。陳枝挺等［10］前瞻性納入102 例福建漢族腦梗死恢復期(≥3 m)患者，入院后給予氯吡格雷75 mg/d，于用藥后8 d，采用血栓彈力圖檢測血小板聚集抑制率，并根據血小板聚集抑制率分為氯吡格雷敏感組(≥40%)和氯吡格雷抵抗組(＜40%)。采用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態性方法檢測CYP2C19* 2 和* 3 位點的基因型。結果102 例患者中，氯吡格雷抵抗組27 例(26.5%)。兩組患者的CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3 位點等位基因頻率和基因型總體分布不一致(P＜0.01)。氯吡格雷抵抗組的CYP2C19 * 1 等位基因頻率和CYP2C19 * 1/* 1 基因型頻率明顯低于氯吡格雷敏感組(分別為40.7%:80.0%，18.5%:61.3%，均P＜0.01)，而CYP2C19 * 2 等位基因頻率和CYP2C19 * 2/* 2 基因型頻率明顯高于氯吡格雷敏感組(分別為53.7%:18.7%，29.6%:1.3%，均P＜0.01)。Spokoyny 等［11］對53 例腦梗死和短暫性腦缺血發作患者的CYP2C19 基因型檢測后發現，5.7%為弱代謝型，26.4%為中間代謝型，62.3%為強代謝型，3.8%不確定型，1.9%為超快速和弱代謝的混合型(mixed ultra rapid and poor metabolizers)。43 例服用氯吡格雷的患者中，27 例強代謝型中有3例腦血管疾病復發(11.1%;95% CI 0.04～0.28)，12 例中間代謝型有4 例復發(33.3%;95% CI 0.14～0.61)，2 例弱代謝型有1 例復發(50%;95% CI 0.09～0.90)。說明中間代謝型和弱代謝型患者比強代謝型者的腦血管病復發風險增加。本研究表明，長期服用氯吡格雷預防缺血性腦血管疾病的患者中，1 y 后仍然有部分患者復發，通過檢測復發組與未復發組患者的CYP2C19 基因型發現，未復發組CYP2C19* 1 等位基因和CYP2C19* 1/* 1 基因型頻率顯著高于復發組，分別為76.1%:40.6%(P＜0.01)，58.7%:18.8%(P＜0.001)，而腦梗死未復發組CYP2C19* 2 等位基因頻率和CYP2C19* 2/* 2 基因型頻率顯著低于腦梗死復發組，分別為19.6%:53.1%(P＜0.01)，4.3%:31.3%(P＜0.01)。而兩組其余等位基因頻率和基因型頻率差異無統計學意義(均P＞0.05)。提示復發組存在更高的CYP2C19 等位基因突變，由于患者由強代謝型突變為弱代謝型，所以此類患者服用氯吡格雷后未充分代謝為有活性的代謝產物而不能很好的起到抗血小板聚集的作用，這可能是腦梗死復發的原因之一。與既往的研究結果類似［10～12］。本研究結果提示對于需服用氯吡格雷預防腦梗死復發的患者，進行CYP2C19 基因型的檢查是必要的，有利于根據結果調整氯吡格雷的使用。另外，本組資料顯示主要突變類型是CYP2C19* 2 等位基因，而CYP2C19*3 等位基因少見，且兩組 CYP2C19 * 1/* 2、CYP2C19* 1/* 3、CYP2C19* 2/* 3、CYP2C19* 3/* 3 基因型差異無統計學意義，是否與所收集的病例數較少或其他原因有關尚不清楚。

此外，盡管納入時已剔除可能干擾氯吡格雷療效的因素，但由于本研究系回顧性研究，患者在服用氯吡格雷期間，影響腦梗死復發的因素無法嚴格控制，因此有必要擴大樣本量，嚴格控制干擾因素，前瞻性納入患者進一步研究。

［1］Wong KS，Chen C，Fu J，et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis(CLAIR study):a randomised，open-label，blinded-endpoint trial［J］.Lancet Neurol，2010，9(5):489-497.

［2］Hochholzer W，Trenk D，Frundi D，et al.Time dependence of platelet inhibition after a 600-mg loading dose of clopidogrel in a large，unselected cohort of candidates for percutaneous coronary intervention［J］.Circulation，2005，111(20):2560-2564.

［3］Buonamici P，Marcucci R，Migliorini A，et al.Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug-eluting stent thrombosis［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(24):2312-2317.

［4］張曉星，閆麗榮，王冬雪，等.冠心病介入治療患者CYP2C19 基因多態性與氯吡格雷療效的相關性研究［J］.中國新藥雜志，2014，23(1):67-71.

［5］Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.For french registry of acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation myocardial infarction(FASTMI)investigators:genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events［J］.N Engl J Med，2009，360(4):363-375.

［6］Christoph V，Stefan J，David E，et al.Genetic variation of CYP2C19 affects both pharmacokinetic and pharmacodynamic responses to clopidogrel but not prasugrel in aspirin-treated patients with coronary artery disease［J］.Eur Heart J，2009，30(14):1744-1752.

［7］Rai M，Seip RL，Gupta A，et al.CYP2C19 genotype-guided antiplatelet therapy in a patient with clopidogrel resistance［J］.Conn Med，2012，76(5):267-272.

［8］Paré G，Mehta SR，Yusuf S，et al.Effects of CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel treatment［J］.N Engl J Med，2010，363(18):1704-1714.

［9］U.S.Food and Drug Administration.FDA Drug Safety Communication:Reduced effectiveness of plavix(clopidogrel)in patients who are poor metabolizers of the drug［DB/OL］.2010［2010-03-12］.http://www.fda.gov/Drugs.

［10］陳枝挺，趙振華，劉昌云，等.福建漢族腦梗死患者氯吡格雷抵抗的影響因素及與CYP2C19 基因多態性的關系［J］.中國腦血管病雜志，2014，11(2):74-79.

［11］Spokoyny I，Barazangi N，Jaramillo V，et al.Reduced clopidogrel metabolism in a multiethnic population:prevalence and rates of recurrent cerebrovascular events［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(4):694-698.

［12］Jia DM，Chen ZB，Zhang MJ，et al.CYP2C19 polymorphisms and antiplatelet effects of clopidogrel in acute ischemic stroke in China［J］.Stroke，2013，44(6):1717-1719.