房間隔缺損封堵術后新發偏頭痛及偏頭痛加重的臨床分析

唐 澍，孫 葳，邢海英，馬志剛，李 瑤，胡洪濤，黃一寧

偏頭痛是一種嚴重影響人們生活質量的疾病，成年女性患病率達3.3%～21.9%，男性0.7%～16.1%［1］，世界衛生組織已將嚴重偏頭痛定為慢性致殘性疾病［2］。近些年研究發現偏頭痛與一些先天性心臟病密切相關，卵圓孔未閉患者中偏頭痛的患病率明顯高于普通人群，房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)與偏頭痛的關系尚存在爭議，但部分研究顯示房間隔缺損患者中偏頭痛的患病率也高于正常人群［3］。國內外均有研究證實通過經皮封堵術，去除心房間的分流能夠降低偏頭痛的發作頻率，甚至徹底根除偏頭痛［3，4］。但是部分病例報道中顯示，一部分患者在房間隔缺損封堵術后出現新發偏頭痛，偏頭痛發作頻率增加，以及偏頭痛的類型發生變化［5～8］。本研究針對房間隔缺損術后新發及癥狀加重的偏頭痛患者進行總結，報告如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011 年9 月～2014 年5 月間就診于門診的偏頭痛患者，診斷標準參照2004 年國際頭痛協會(International Headache Society，IHS)第二版頭痛疾患的國際分類［9，10］。其中行經皮房間隔缺損封堵術的患者中有4 例在封堵術后偏頭痛加重或者新發偏頭痛。4 例患者年齡在17～46 歲之間，男性患者1例，女性3 例。

1.2 研究方法

采集病史，記錄患者進行封堵術前后頭痛的表現、疼痛程度、發作頻率、有無先兆等臨床資料，記錄詳細的體格檢查結果。

收集患者手術前后超聲心動圖的結果(包括經胸超聲心動圖和經食道超聲心動圖)。所有患者均進行頭部CT 或MRI 檢查、經顱多普勒(TCD)發泡試驗、增強經胸超聲心動圖(TTE)檢查。部分患者行TCD 微栓子監測、增強經食道超聲心動圖(TEE)及心臟造影檢查。

2 結果

2.1 一般臨床資料

見表1。4 例患者中，術前超聲心動圖均顯示射血分數正常范圍，均為心房水平左向右分流。3 例患者存在右房輕度增大(病例1，病例3，病例4)。2例患者(病例3，病例4)在術前出現了運動不耐受的心功能不全表現。2 例新發偏頭痛患者頭痛均出現在術后2 d 內。4 例患者就診時神經系統查體均無陽性體征。具體病史介紹如下:

例1:患者2 歲時發現心臟雜音，行超聲心動圖發現房間隔缺損(繼發孔型)。26 歲患者體檢發現右心房輕度增大，三尖瓣微量反流，射血分數65%。31 歲時行經皮房間缺損隔封堵術，術后2 d 出現眼前閃光，30 min 后出現左側搏動性頭痛，畏光畏聲，持續數小時好轉。此后間斷發作，多在勞累、睡眠不好時出現，每次發作形式類似，均表現為眼前閃光，30 min 后出現頭痛，每月發作3～6 次。口服去痛片能夠好轉，與月經周期無關。術后曾口服阿司匹林每日100 mg，持續6 m。

例2:18 歲開始間斷雙眼前視物不清，伴有后續單側搏動性頭痛，畏光畏聲，無惡心嘔吐，持續數小時至1 d，睡眠后能夠緩解，不需要口服止痛藥，每年發作4～5 次。4 歲時因心臟雜音發現房間隔缺損(繼發孔型)，24 歲時行房間隔缺損封堵術。術前超聲心動圖各房室大小正常范圍，射血分數正常68%。術后經胸超聲心動圖提示房水平分流消失。術后口服阿司匹林每日100 mg，持續6 m。術后2 m，患者出現雙眼視物顏色灰暗，20 min 后出現偏側搏動性頭痛，伴惡心，不愛講話，畏光，口服止痛藥后入睡，次日晨起好轉。此后患者頭痛出現頻率較前增加，每月1～2 次。大多數頭痛發作前有眼前閃光和視物模糊交替出現，每次頭痛持續3～10 h 不等。

例3:46 歲女性，28 歲開始間斷出現單側搏動性頭痛，無視覺先兆，每月發作1～2 次，中度疼痛，持續幾小時好轉。38 歲時患者因跑步后憋氣就診，行超聲心動圖提示先天性心臟病，房間隔缺損(繼發孔型)，右房輕度增大，射血分數69%，平靜呼吸時存在左向右分流。行房間隔缺損封堵術，術后口服阿司匹林每日100 mg，持續0.5 y。術后1 w 突發雙眼右側視野模糊，物體顏色偏灰白，20 min 后視物不清消失，繼而出現偏側嚴重的搏動性頭痛，伴有畏光畏聲，口服非甾體類藥物有效。此后經常發作，每月2～4 次，每次發作均口服去痛片，否則持續1 d不緩解。母親患有先兆偏頭痛。

例4:17 歲女性，5 歲時因存在心臟雜音發現房間隔缺損，行經胸超聲心動圖提示房間隔缺損(繼發孔型)，射血分數61%。由于無明顯癥狀，未治療。14 歲開始有時在活動后出現憋氣、心慌表現，不能完成體育課中的800 米跑步項目，日常生活不受影響。行超聲心動圖提示右房略大，余房室內徑正常范圍，射血分數64%。15 歲時行房間隔缺損封堵術。術后1 d，突發右側視野閃光，持續40 min 消失，之后出現左側嚴重的搏動性頭痛，伴有惡心嘔吐。患者入睡4 h 后醒來，頭痛有好轉。術后2 w再次出現眼前閃光，0.5 h 后出現嚴重搏動性頭痛，表現同前一次類似。在此后患者多次發作，每月2～3 次。術后1 y，患者停用阿司匹林后開始于神經科就診，曾于一次頭痛發作后2 d 行頭MRI 未見異常，開始西比靈每晚5 mg 口服，發作次數較前有減少，近1 y 來共發作7 次，均在熬夜勞累后出現。

2.2 患者相關檢查結果

4 例患者術后出現首次偏頭痛時均進行超聲心動圖和頭顱影像學檢查。超聲心動圖均提示房水平分流消失，封堵器位置正常。3 例患者(例2、例3、例4)行頭部MRI，1 例患者行頭部CT(例1)均未見異常。術后0.5 y 復查超聲心動圖，各房室內徑均在正常范圍(例1、例3、例4 原輕度增大的右心房恢復正常大小)。3 例患者(例1、例2、例4)行TCD 栓子監測，監測雙側大腦中動脈1 h 均未見微栓子信號，其中例1 行TCD 栓子監測在頭痛發作次日，其余2 例患者均在頭痛發作1 w 后。4 例患者均行TCD 發泡試驗。其中1 例(例2)陰性。3 例患者(例1、例3、例4)在Valsalva 動作時雙側大腦中動脈可見微栓子信號，其中I 級、II 級、III 級分流各1例(五級分法)［11］，提示存在不同程度的右向左分流。4 例患者均行增強超聲心動圖，只有TCD 發泡試驗III 級分流患者(例1)在Valsalva 動作時于第2個心動周期左房內出現微氣泡影。1 例患者(例4)術后0.5 y 行經食道超聲檢查平靜呼吸及Valsalva動作未見分流。1 例患者(例2)術后2 m 復查心臟造影，未見明顯心房間分流。檢查結果見表2。

表1 患者一般狀況

表2 房間隔缺損封堵術后患者臨床變化及相關檢查結果

3 討論

雖然國內外一些研究證實房間隔缺損患者行經皮封堵術能夠改善偏頭痛的發作［3，4］，但本研究發現部分偏頭痛患者行該手術有可能增加以往偏頭痛的發生頻率，甚至一部分沒有偏頭痛病史的患者在封堵術后出現了新發偏頭痛。以往也有一些學者此現象做了類似的病例報告和研究［7，12，13］。

本研究發現新發偏頭痛均為有先兆偏頭痛(例1、例4)，且發生在術后短時間內，術后1 d 和2 d，與文獻中報道的大多新發MA 患者首次發作出現在術后7 d 內［12，13］一致。本研究中病例3 患者術前符合無先兆偏頭痛的診斷，術后1 w 開始出現有先兆偏頭痛發作，文獻也有類似報道［7］。本研究中病例2術前已符合MA 的診斷標準，術后2 m 開始出現發作頻率增加。對于已診斷有先兆偏頭痛患者，封堵術后偏頭痛加重的情況在文獻中報道多出現在手術數月后，可長達12 m［13］。病例2 術后僅表現為發作頻率增加，而發作形式并沒有明顯變化，但有文獻報道患者除了發作頻率增加，發作形式也可以發生變化，Yankovsky 曾報道患者術前偏頭痛發作為感覺和視覺先兆，術后轉為以語言障礙為先兆［14］。可見術后偏頭痛加重形式多樣，包括術后新發有先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛發作頻率增加，有先兆偏頭痛發作頻率增加伴先兆形式改變，無先兆偏頭痛轉化為有先兆偏頭痛等等。由此可見，房間隔缺損封堵術可能存在誘發偏頭痛以及增加偏頭痛發作頻率的并發癥，術后新發偏頭痛以有先兆偏頭痛為主。

對于房間隔缺損封堵術后新發偏頭痛以及偏頭痛加重的原因目前尚無定論。可能有以下幾種機制:(1)微栓塞。該理論認為一部分患者封堵術后仍存在殘余分流，使得靜脈系統的微栓子能夠直接到達左房進入體循環，發生微栓塞［15］，但這種機制多發生在PFO 的患者，而非ASD 的患者。因為PFO 以間斷右向左分流為主［16］，ASD 則以持續左向右分流為主，目前這種靜脈來源的微栓塞機制存在較大爭議。本研究中有1 例患者超聲心動圖、增強超聲心動圖、TCD 發泡試驗、心臟造影均未顯示存在殘余分流，可仍然出現了MA 發作頻率增加，因此，ASD 封堵術后偏頭痛完全用靜脈來源微栓子反常栓塞解釋很困難。另外也有學者認為左房側的封堵器邊緣有形成血栓的可能，血栓脫落可導致微栓塞［8］。但本研究中3 例患者接受了栓子監測，且其中1 例在偏頭痛發作次日進行了此項檢查，雙側大腦中動脈監測60 min，均未發現微栓子信號，4 例影像學檢查也沒有找到栓塞的證據。因此考慮左房來源的微栓塞可能性也很小。(2)封堵器附近血小板激活。曾有研究證實氯吡格雷、阿司匹林、噻氯吡啶等抗血小板藥物能夠改善ASD 封堵術后偏頭痛的發作［17～19］，其原因為血小板激活使得5 羥色胺釋放增加，導致了偏頭痛發作。(3)心房利鈉肽水平升高。房間隔缺損患者以左向右分流為主，進行封堵術后，心房間分流消失或明顯減少，使得心房內壓力有了明顯的變化，此時心房利鈉肽水平增高，而心房利鈉肽已被證實與偏頭痛相關［14，20］。本研究中4 例患者手術前均為左向右分流，且3 例患者出現右心房輕度增大，2例患者出現運動不耐受的表現，提示術前患者可能已經存在右心房壓力增高，封堵術解除了心房間的分流，心房內壓力出現了明顯的變化，使得心房利鈉肽的分泌發生了變化，由此導致偏頭痛發作。這種理論可以解釋術后短期偏頭痛發作的原因，但隨著時間的延長，心房間壓力逐漸穩定平衡，心房利鈉肽水平也逐漸趨于正常，該理論很難解釋偏頭痛患者仍然間斷發作的現象。

綜上所述，新發偏頭痛或偏頭痛加重可能是房間隔缺損封堵術的并發癥，術后新發偏頭痛多發生在術后1 w 內，以有先兆偏頭痛的類型為主。其原因尚不明確，但考慮微栓塞可能性不大。行房間隔缺損封堵術需權衡利弊慎重選擇。

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