急性腦梗死后側支循環建立的影響因素臨床分析

張岐平，陳英道，李育英，李海寧，梁炳松，李 健

急性腦動脈狹窄或閉塞是導致急性腦梗死的常見病因，急性腦梗死的發展過程中常常伴隨腦動脈側支循環的建立和開放，側支循環的建立和開放一方面可以延緩永久性神經損傷發生的過程，另一方面可以縮小神經損傷的范圍和數量［1］改善預后及降低二次腦梗死的風險［2］。側支循環的代償受多種因素的影響，目前在臨床中如何識別這些因素并促進側支循環的開放意義重大［3］。本研究分析217例急性腦梗死并經全腦血管DSA 檢查存在腦動脈狹窄或閉塞患者的臨床資料，探討側支循環建立的影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2012 年6 月～2014 年7 月在梧州市工人醫院(廣西醫科大學大學第七附屬醫院)神經內科病房收治的經DSA 檢查存在腦動脈狹窄或閉塞的217 例急性腦梗死患者(入院2 w 內行全腦血管DSA 檢查)，并由頭顱CT 或MRI 檢查排除出血性腦血管病，其中男性患者124 例，女性患者93 例，平均年齡60.86±11.56 歲，入組標準:急性腦梗死診斷標準符合1995 年第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷要點，排除標準:(1)病程大于2 w 的非急性腦梗死病例;(2)出血性腦梗死;(3)因動靜脈畸形、動脈炎、動脈夾層等原因引起的缺血性腦血管病;(4)有房顫、風心病等其他病因易導致腦血管心源性血栓者;(5)有嚴重的心血管、肝臟、腎臟以及造血系統疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床一般資料收集 入院后收集研究患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病史、腦梗死病史、高血壓病史、糖尿病史等。住院期間監測患者的血壓(收縮壓和舒張壓)。相關生化指標:血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、同型半胱氨酸(HCY)等在患者入院后次日空腹抽取靜脈血檢測。

1.2.2 腦血管DSA 檢查 簽署腦血管造影知情同意書，采用改良的Seldinger 技術穿刺股動脈，以5-F 的Pigtail 導管先行主動脈弓造影，觀察弓上各大血管開口情況，然后以單彎導管或分別行兩側頸總動脈、鎖骨下動脈行選擇性腦血管造影。造影劑為碘普羅胺(62.34 g/100 ml)，用高壓注射器團注，注射速度:主動脈弓15 ml/s，總量25 ml;頸總動脈3 ml/s，總量8 ml;鎖骨下動脈3 ml/s，總量8 ml;以4 幀/s 速率采集，充分顯示動、靜脈期的血管影像。腦動脈狹窄的判定標準:顱內動脈狹窄的計算方法:參照NASCET 法，狹窄率=(狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠端正常直徑×100%;顱外動脈狹窄的計算方法:參考ECST 法，狹窄率=(狹窄段估計的正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄段估計的正常直徑×100%。將狹窄程度分為4 級:輕度狹窄:動脈內徑狹窄＜49%;中度狹窄:動脈內徑狹窄50%～69%;重度狹窄:動脈內徑狹窄70%～99%;完全閉塞:100%。側支循環開放途徑的分級:一級側支循環包括前交通動脈和后交通動脈(見圖1、圖2);二級側支循環，主要是眼動脈逆流(見圖3)和一系列軟腦膜動脈側支形成(見圖4、圖5);三級側支循環，即新生血管。按DSA 檢查結果分有側支循環組和無側支循環組。

圖1 前交通開放

圖2 后交通開放

圖3 眼動脈開放

圖4 前軟腦膜開放

圖5 后軟腦膜開放

2 結果

2.1 腦動脈狹窄或閉塞后各級側支循環開放情況 見表1。共出現側支循環開放137 例(63.1%)，單純初級側支54 例(39.4%)，單純次級側支45 例(32.8%)，初、次級側支聯合開放38 例(27.7%)，其中前循環動脈病變158 例患者有側支開放108 例(68.4%)，后循環動脈病變59 例患者有側支開放29 例(48.6%)。

2.2 腦動脈狹窄程度和側支循環開放的關系見表2。輕度腦動脈狹窄共37 例，其中有側支循環16 例(43.2%);中度腦動脈狹窄共82 例，其中有側支循環43 例(52.4%);重度腦動脈狹窄共66例，其中有側支循環50 例(75.8%);完全閉塞共32例，其中有側支循環28 例(87.5%)，不同程度的腦動脈狹窄經卡方檢驗，χ2=16.495，自由度=3，P=0.001，說明各腦動脈狹窄程度間側支循環建立的情況不同，腦動脈狹窄程度越重，側支循環開放的幾率越大。

2.3 側支循環形成的影響因素分析 見表3。側支循環建立組和未建立組一般資料、病史及入院時血液生化指標比較:比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病史、腦梗死病史、糖尿病史、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血沉、C-反應蛋白、纖維蛋白原、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸的差別，采用Binary Logistic回歸方法進行分析可知:無側支循環組吸煙史發生率(58.9%)明顯高于有側支循環組(40.5%)，經統計比較(χ2=-7.634，P=0.009)，差異有統計學意義;有側支循環組收縮壓明顯高于無側支循環組，經統計比較(t=1.089，P=0.037)，差異有統計學意義;其它的影響因素兩組比較均無統計學意義(P 均＞0.05)。

表1 腦動脈狹窄部位和腦側支循環開放的關系(例)

表2 腦動脈狹窄程度和腦側支循環開放的關系(例)

表3 側支循環形成的影響因素(±s，例)

表3 側支循環形成的影響因素(±s，例)

3 討論

腦側支循環是維持腦功能正常活動的重要基礎，腦動脈狹窄或閉塞并不意味著就會出現神經功能缺損癥狀［4］，當腦動脈急性閉塞時由于側支循環未能充分建立而出現較重的癥狀，當慢性閉塞時，由于腦動脈狹窄程度逐漸加重，側支循環可充分建立，甚至完全依賴于充分建立的側支循環來供正常的腦血流灌注，而不出現臨床癥狀。

本研究結果提示一級側支循環開放的比例較二級側支循環的高，前循環血管病變出現側支循環的幾率比后循環血管病變出現側支循環的高。說明側支循環首先開放的是一級側支循環，即構成Willis環的前交通動脈和后交通動脈，一般情況下二、三級側支循環不開放，當血流灌注不足以滿足遠端供血時，二級側支循環才開放，主要是眼動脈逆流和一系列軟腦膜側支形成，此時若遠端供血仍不能得到滿足，三級側支循環才會開放，即新生血管［5］。因此，一級側支循環是腦動脈狹窄或閉塞時的主要代償途徑，前交通動脈和后交通動脈則是建立側支循環的重要通路。其中前循環的開放比例較后循環高，這與大血管病變導致的腦干梗死病情重、預后差是一致的。前循環病變側支代償主要通過Wills 環附近前、后交通動脈代償，其次通過軟腦膜動脈代償，通過頸外動脈代償較少，后循環的顱內病變主要是通過后交通動脈及軟腦膜動脈代償。與我們臨床上遇到的后循環一旦出現大動脈狹窄或閉塞引起的急性腦梗死預后較差的情況也是相符合的［6］。

Liebeskind 等［7］的研究發現，腦動脈狹窄的嚴重程度決定側支循環的開放情況。輕到重度動脈狹窄患者側支循環的開放程度是不同的［8］。從本研究結果得出的結論是:腦動脈狹窄程度越重，側支循環開放的幾率越大。這與目前的研究:隨著狹窄程度加重，側支循環開放例數及出現多條側支的例數增加，閉塞時側支循環開放比例最多，出現多條側支的例數也最多，說明側支循環是否開放及其開放數目與狹窄程度存在相關性是一致的［9］。可能是腦動脈在輕、中度狹窄時，主要靠腦血管的自身調節機制來維持灌注壓的穩定，如自身彈性調節或神經、體液調節，側支循環開放較少，當血管狹窄達到一定程度時，自身調節機制不能滿足腦對血氧的需求，導致腦血流動力學平衡被破壞，此時需要通過更多更有效的側支循環代償途徑，才能滿足腦部對血氧的需求，所以此時側支循環開放的比例顯著上升。

影響側支循環建立的因素目前尚未定論，除了上面所說的腦動脈狹窄程度可影響側支循環的建立之外，高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒等缺血性腦卒中危險因素都可影響側支循環的建立［10］。本研究得出無側支循環組吸煙史發生率明顯高于有側支循環組(P＜0.05)，有側支循環組收縮壓明顯高于無側支循環組(P＜0.05)，而其它的影響因素兩組比較均無統計學意義(P 均＞0.05)。吸煙通過多種病理作用影響血液流變學并對血管造成損傷，如導致血小板聚集，造成血液高凝狀態;降低高密度脂蛋白，促進脂質沉積、動脈硬化形成。煙草中尼古丁、一氧化碳等物質通過使內皮細胞遷移，導致血管內皮功能受損，損害血管舒縮功能及大動脈彈性。側支循環開放需要必要的解剖基礎和一定的血流動力學基礎，吸煙造成血管內皮損傷和功能紊亂，加快動脈粥樣硬化的發生和發展進程，對血管損害嚴重。因此應鼓勵患者積極戒煙。

NASCET 研究發現高血壓與側支循環出現率呈負相關［11］，血管狹窄或閉塞后高血壓能抑制軟腦膜側支重塑，從而抑制側支循環建立［12］。然而，也有一些研究發現高血壓則對一級和二級側支循環的開放均有促進作用［13］。出現這種不一致的一個原因可能是，高血壓對血管壁剪切力的調節引起，一方面，高血壓通過動脈血管的一個主要驅動力-剪切力，可能能夠促進側支生長;另一方面，高血壓可能降低著動脈重塑［14］。本研究結果說明收縮壓可能促進側支循環的開放。黃光堅研究［15］:當血壓在153.80±25.40 mmHg 水平時，滿足了維持腦灌注形成壓力差，有利于側支開放，而血壓過高超過上述水平，對軟腦膜側支抑制作用明顯。因此缺血性腦血管病急性期不著急降壓能促進側支循環建立。對于急性卒中患者由于血壓升高是機體對缺血的自我保護機制，降低血壓應慎重。臨床研究指出糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇增高、長期吸煙、既往卒中史、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥是影響側支循環開放的危險因素，而高密度脂蛋白膽固醇則是促進側支循環開放的因素［16］。但是本研究選取上述因素進行研究，未得出具有統計學意義結論，考慮病例來自單中心，病例選擇可能存在一定偏倚，且病例數較少有關。

綜上所述，收縮壓可促進側支循環的開放，吸煙是側支循環的危險因素，側支循環的建立受多種因素的影響，怎樣建立腦梗死急性期腦側支循環，甚至在未發病時怎樣促進腦側支循環的建立為我們今后預防和治療急性腦梗死的研究方向。

［1］Martinon E，Lefevre PH，Thouant P，et al.Collateral circulation in acute stroke:assessing methods and impact:a literature review［J］.J Neuroradiol，2014，41(2):97-107.

［2］Lau AY，Wong EH，Wong A，et al.Significance of good collateral compensation in symptomatic intracranial atherosclerosis［J］.Cerebrovasc Dis，2012，33(6):517-524.

［3］黃家星，林文華，劉麗萍，等.缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識［J］.中國卒中雜志，2013(4):285-293.

［4］Liu LP，Xu AD，Wong LK，et al.Chinese consensus statement on the evaluation and intervention of collateral circulation for ischemic stroke［J］.CNS Neurosci Ther，2014，20(3):202-208.

［5］杜 娟.腦側枝循環與缺血性卒中［J］.中風與神經疾病雜志，2012，29(8):760-762.

［6］劉新通，王 偉，王麗娟，等.伴有顱內外動脈狹窄或閉塞的急性腦梗死后側支循環建立與預后的關系［J］.中華醫學雜志，2011，91(11):766-768.

［7］Liebeskind DS，Cotsonis GA，Saver JL，et al.Collateral circulation in symptomatic intracranial atherosclerosis［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2011，31(5):1293-1301.

［8］Liebeskind DS，Cotsonis GA，Saver JL，et al.Collaterals dramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis［J］.Ann Neurol，2011，69(6):963-974.

［9］孫旭文，高曉玉，李 冰，等.單側頸內動脈嚴重狹窄或閉塞患者的側支循環開放及其與腦梗死的關系［J］.中華神經科雜志，2012，45(7):498-499.

［10］Ohno H，Nakajima M，Fukuya R，et al.［Basilar artery occlusion with benign outcome-two case reports and a review on the role of collateral circulation and therapeutic time window］［J］.Brain Nerve，2008，60(1):84-88.

［11］Henderson RD，Eliasziw M，Fox AJ，et al.Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)Group［J］.Stroke，2000，31(1):128-132.

［12］Ovbiagele B，Saver JL，Starkman S，et al.Statin enhancement of collateralization in acute stroke［J］.Neurology，2007，68(24):2129-2131.

［13］Kim JJ，Fischbein NJ，Lu Y，et al.Regional angiographic grading system for collateral flow:correlation with cerebral infarction in patients with middle cerebral artery occlusion［J］.Stroke，2004，35(6):1340-1344.

［14］劉 勇，韓軍良，何君宏，等.腦血管危險因素對其側支循環形成的影響［J］.中華腦血管病雜志(電子版)，2013，7(2):36-42.

［15］黃光堅，鐘維章，陳 淵，等.癥狀性頸內動脈系統狹窄或閉塞后側支循環建立的危險因素［J］.臨床神經病學雜志，2014，27(1):19-21.

［16］黃光堅，鐘維章，陳 淵，等，大腦中動脈閉塞患者側枝循環開放與腦梗死的關系及其影響因素［J］.中風與神經疾病雜志，2014，31(5):436-440.