急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與血清YKL-40 水平的相關(guān)性研究

王 瑋，王旭生，張 帆，韓永凱，張 萍，盧 紅

在人口逐漸老齡化的中國(guó)，急性腦梗死已經(jīng)成為我國(guó)第一位死亡原因，并且患病率逐年增高，每年都帶給中國(guó)高達(dá)400 億元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果再?zèng)]有積極有效地干預(yù)和治療措施，我國(guó)第一個(gè)發(fā)生“崩盤”的慢性病可能就是腦梗死。頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦梗死的重要原因，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的早期評(píng)估和干預(yù)就顯得極為重要。YKL-40 是近幾年新發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素并且其含量的高低可以預(yù)測(cè)心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］。既往有研究表明，YKL-40 高表達(dá)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性相關(guān)。高水平的YKL-40 的表達(dá)與穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、老年人的死亡率有一定的相關(guān)性［2］。然而YKL-40與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及腦梗死關(guān)系的研究還較少。本文主要探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與血清YKL-40 的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取來(lái)自南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的95 例首發(fā)的急性腦梗死患者。男53 例，女42 例，其中不穩(wěn)定斑塊(vulnerable plaque，VP)組29 例，穩(wěn)定斑塊(stable plaque，SP)組31 例，無(wú)斑塊(no carotid plaques，NP)組35 例。選取同期正常體檢人員50 例，男27 例，女23 例，其中VP 組0 例，SP組8 例，NP 組42 例。在年齡、性別、體重指數(shù)3 個(gè)方面，急性腦梗死組、3 個(gè)亞組和健康對(duì)照組5 組之間分布均衡，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)首次發(fā)作的急性腦梗死患者，頭部CT 或者M(jìn)RI 證實(shí);(2)在發(fā)病＜48 h 入院，入院前未采取任何治療措施;(3)排除其他原因引起的腦梗死，如藥物、心源性、外傷、血液病等;(4)排除I型糖尿病、惡性腫瘤、肝腎疾病及自身免疫性疾病患者;(5)年齡大于69 或小于35 歲者;(6)研究對(duì)象或家屬簽訂知情同意書，同意參與本次研究。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 血漿YKL-40 測(cè)定 所有入組患者分別在入院時(shí)以及入院第14 天清晨空腹采集血清標(biāo)本，對(duì)照組抽取體檢當(dāng)天空腹肘靜脈血。用ELISA法成批檢測(cè)血清YKL-40 濃度。YKL-40(96 孔，國(guó)產(chǎn))酶聯(lián)免疫試劑盒由鄭州晶欣威佳科技有限公司提供。

1.3.2 頸動(dòng)脈的檢查 采用美國(guó)GE 公司的彩色多普勒超聲診斷儀，其型號(hào)為THILI-HDIIXE，對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查。觀察頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度、斑塊的形成、大小、穩(wěn)定性等。于頸總動(dòng)脈起始部與分叉1 cm 處測(cè)量?jī)?nèi)膜中膜厚度(IMT)，IMT≥1.0 mm為增厚，IMT≥1.2 mm 并突向管腔內(nèi)，可以視為斑塊形成。根據(jù)斑塊形態(tài)及回聲特點(diǎn)可將斑塊分為不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊。其中，軟斑和潰瘍斑屬于不穩(wěn)定斑塊;而扁平斑和硬斑屬于穩(wěn)定斑塊。

1.3.3 抽取腦梗死患者入院當(dāng)天的靜脈血及對(duì)照組血清標(biāo)本，測(cè)量其空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C 等指標(biāo)。按照Pullicinol 公式計(jì)算梗死體積(即:腦梗死體積=長(zhǎng)×寬×CT/MRI 掃描陽(yáng)性層數(shù)÷2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料均數(shù)間的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析。YKL-40 與其它指標(biāo)的相關(guān)性分析采用直線Spearman 等級(jí)相關(guān)分析，取α=0.05 為顯著性水平，P ＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 YKL-40 與腦梗死的關(guān)系 入院48 h 腦梗死組血清YKL-40［(89.80 ±31.95)ng/ml］明顯高于正常對(duì)照組［(51.80 ±2.88)ng/ml］，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.376，P ＜0.05)。住院患者經(jīng)治療后，腦梗死各個(gè)亞組住院第14 天與住院48 h內(nèi)血清YKL-40 比較差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見表1)。YKL-40 水平與梗死面積成正相關(guān)(r=0.315，P ＜0.05)。YKL-40 的水平與與入院NIHSS 評(píng)分成正相關(guān)(r=0.367，P ＜0.05)。

2.2 斑塊穩(wěn)定性與血漿YKL-40 的關(guān)系 入院48 h 內(nèi)，VP 組血清YKL-40 水平明顯高于SP、NP組和正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);SP組血清YKL-40 水平明顯高于NP 組和正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);入院第14 天，VP 組血清YKL-40 水平仍明顯高于SP、NP 組和正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 YKL-40 與其他指標(biāo)的關(guān)系 YKL-40 水平與總膽固醇、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、LDL-C、TG 呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而與年齡、HDL-C 均無(wú)相關(guān)性(P ＞0.05)(見表2)。

表1 4 組血清YKL-40 水平比較(，ng/ml)

表1 4 組血清YKL-40 水平比較(，ng/ml)

與對(duì)照組比較* P ＜0.05;與SP 組比較#P ＜0.05;與NP 組比較△P ＜0.05;同組間與入院小于48 h 比較▽P ＜0.05

表2 血清YKL-40 與其他因素的相關(guān)性分析

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是導(dǎo)致缺血性心腦血管疾病的重要病因。它的形成是一個(gè)慢性非特異性炎性反應(yīng)過(guò)程，從動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷開始，接踵而來(lái)的是炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、纖維組織增生、類脂質(zhì)及鈣質(zhì)的沉積，最終導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。已經(jīng)在心腦血管疾病領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)多種炎癥介質(zhì)參與粥樣硬化形成及急性腦梗死早期的炎癥反應(yīng)，如劉丹曾在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，急性期動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的血清CXCL16、TNF-α 水平明顯高于對(duì)照組，并且這兩個(gè)炎性指標(biāo)與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［3］。

YKL-40 屬于糖基水解酶家族的一員，又名CHBLl，人軟骨糖蛋白39、殼多糖等。以往有研究發(fā)現(xiàn)，其與腫瘤的增殖、糖尿病、支氣管哮喘有關(guān)。近年來(lái)研究顯示，YKL-40 參與AS 形成過(guò)程，并可能與AS 斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組患者血清YKL-40 的水平明顯高于正常組，這說(shuō)明YKL-40 作為腦梗死急性期的炎癥因子，發(fā)揮著重要作用。YKL-40 不僅僅在腦梗死急性期的各亞組內(nèi)有差異，在入院第14 天也有著不同。通過(guò)不同時(shí)間段不同性質(zhì)斑塊組的比較可以發(fā)現(xiàn)，YKL-40在不穩(wěn)定斑塊組的血清值＞穩(wěn)定斑塊組＞無(wú)斑塊組，差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明其與AS 斑塊的穩(wěn)定也有相關(guān)性，隨著斑塊穩(wěn)定性的降低，其數(shù)值增高。但是YKL-40 究竟是與急性腦梗死的關(guān)系大，還是與AS 斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系大，本實(shí)驗(yàn)的還不能得知。至今關(guān)于YKL-40 的作用機(jī)制尚不完全明了。Boot［4］等發(fā)現(xiàn)YKL-40 大量表達(dá)于AS 的早期，此時(shí)斑塊中巨噬細(xì)胞分泌大量的YKL-40。YKL-40不僅存在于巨噬細(xì)胞，也在AS 的平滑肌細(xì)胞中大量表達(dá)［5］。在其對(duì)AS 作用機(jī)制方面，YKL-40 可能通過(guò)加速泡沫細(xì)胞的形成進(jìn)而調(diào)節(jié)AS 的發(fā)生發(fā)展。已知泡沫細(xì)胞主要來(lái)源于血液中的單核細(xì)胞及血管中膜的平滑肌細(xì)胞。因此，YKL-40 一方面通過(guò)上調(diào)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)的表達(dá)，進(jìn)而促使更多的單核細(xì)胞變成巨噬細(xì)胞，并與低密度脂蛋白結(jié)合形成泡沫細(xì)胞［6］。另一方面，YKL-40 也能加速血管平滑肌細(xì)胞增殖分化。在YKL-40 與AS 斑塊穩(wěn)定性的研究方面，雖然其作用機(jī)制不完全明了，但是體外研究顯示，YKL-40 可以通過(guò)激活p38MAPK 增加MMP-9 的表達(dá)，導(dǎo)致多種蛋白的降解、纖維帽變薄、斑塊穩(wěn)定性降低［7］。YKL-40 也可以通過(guò)上調(diào)VEGF 的表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的增生，病理性新生微血管的形成，新生血管一旦破裂將會(huì)導(dǎo)致斑塊出血與穩(wěn)定性降低。

近些年，在心血管領(lǐng)域已經(jīng)對(duì)YKL-40 開展了廣泛了研究，它被認(rèn)為可以用來(lái)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度。有研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血清中的其表達(dá)明顯高于慢性穩(wěn)定型心絞痛及正常對(duì)照組［8］。但是關(guān)于YKL-40 與急性腦梗死關(guān)系的研究還較少，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，YKL-40 是獨(dú)立于CPR 的導(dǎo)致缺血性腦卒中和缺血性腦血管疾病的危險(xiǎn)因素［9］。還有研究發(fā)現(xiàn)，YKL-40 與急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。Bonneh Barkay［10］等的研究顯示，腦梗死患者缺血半暗帶處星形膠質(zhì)細(xì)胞YKL-40 的表達(dá)在急性期顯著上調(diào)，而亞急性期和恢復(fù)期則逐漸下降。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示:急性腦梗死患者血清YKL-40 的水平顯著高于正常對(duì)照組，且通過(guò)比較腦梗死體積、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分，發(fā)現(xiàn)其表達(dá)跟病情的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。隨著腦梗死患者病情的恢復(fù)，YKL-40 數(shù)值也下降。這與我國(guó)王華［11］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也是一致的。這說(shuō)明，YKL-40 作為一種炎癥介質(zhì)在腦梗死急性期的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，并且還與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，但是其具體作用機(jī)制還尚不完全清楚。如果能夠通過(guò)調(diào)控YKL-40 減輕早期炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕梗死面積和腦損傷，這無(wú)疑也是一重大醫(yī)學(xué)突破。YKL-40 的水平與腦梗死的危險(xiǎn)因素(血壓、膽固醇、血糖、LDL-C、TG)也成正相關(guān)。國(guó)外也有臨床數(shù)據(jù)顯示，升高的YKL-40 往往伴隨著甘油三酯水平的增高，并且也能使腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍［12］。推測(cè)有可能這些導(dǎo)致腦梗死高危因素是通過(guò)YKL-40 途徑發(fā)揮用作的。因此不管從早期干預(yù)及治療AS，還是對(duì)腦梗死的預(yù)防及急性期的積極治療，如果能從YKL-40 方面開辟一條新的路徑，無(wú)疑都具有重大的臨床意義。

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