中央被蓋束梗死繼發雙側肥大性下橄欖核變性1 例報告及文獻復習

王繼蕊，林梅青，閻 旭，畢思偉，商秀麗

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種由于小腦齒狀核-中腦紅核-下橄欖核神經元環路(又稱Guillain-Mollaret 三角)受損而引起的下橄欖核神經元繼發性變性改變。此環路任何部分受損都可引起單側或雙側HOD，其病理特征是胞漿的空泡變性、橄欖核體積的增大以及星形膠質細胞增生。除原發病引起的癥狀外，HOD 患者可出現腭肌痙攣、眼肌震顫、共濟失調等癥狀與體征［1］。我們將1 例我院收治的中央被蓋束部位梗死繼發雙側肥大性下橄欖核變性患者報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，76 歲，以“頭迷7 個月加重10 余天、下頜部不自主顫動3 個月”為主訴，于2014 年11 月6 日入院。患者既往有高血壓病史，2014 年4 月4 日因中腦梗死就診于外院，經治療后遺留言語笨拙，頭迷，飲水略嗆咳，吞咽障礙，因頭迷不敢行走。2014 年7 月23 日就診于外院行針灸治療，上述癥狀未見明顯緩解。自2014 年8 月16 日患者出現不自主點頭、下頜部不自主顫動，逐漸進展至頸部、腹部，與體位無關。近10 余天出現頭迷加重，右側臥位稍可緩解。為求進一步診治入我科治療。患者病來無發熱，飲食及二便如常。神經系統查體:神志清醒，言語笨拙，雙眼各方向運動正常，無眼震，有腭肌痙攣，伸舌居中，四肢肌力IV 級，肱二頭肌反射(L:?，R:?)，肱三頭肌反射(L:?，R:?)，膝反射(L:?，R:?)，踝反射(L:?，R:?)。Babinski 征(L:-，R:-)。雙側輪替差，指鼻試驗雙側欠穩準，跟膝脛試驗雙側欠穩準。深淺感覺未見異常。2014 年4 月10 日頭部MRI 示中腦被蓋部梗死改變，呈T2WI 高信號(見圖1)。2014 年7 月23 日頭部MRI 示雙側延髓下橄欖核區局限性腫脹，T1WI 等信號、T2WI 高信號、Flair 高信號(見圖2)。2014 年11 月7日頭部MRI 示中腦被蓋部陳舊性梗死改變(見圖3A～E)，雙側延髓下橄欖核區局限性腫脹，T1WI 等信號、T2WI 高信號、Flair 高信號、DWI 等信號、ADC 等信號改變(見圖3F～J)。診斷為肥大性下橄欖核變性、缺血性腦血管病、高血壓病3 級(極高危險組)，給予改善循環、營養神經等治療。

2 討論

肥大性下橄欖核變性(HOD)為一種特殊類型的跨突觸神經元突觸后變性，其主要病理變化包括神經元肥大、空泡樣變性和膠質細胞增生。該神經元聯系環路最早在1931 年由Guillain 和Mollaret 所描述，也稱做“Guillain-Mollaret 三角”，被認為是腭肌陣攣的基礎［2］。該環路包括:一側齒狀核-對側紅核-對側下橄欖核;一側齒狀核經同側小腦上腳于中腦水平交叉至對側紅核，紅核經中央被蓋束與同側下橄欖核相連，下橄欖核發出纖維至對側小腦下腳并投射到相應小腦半球皮質，再到齒狀核。因此，凡發生于小腦、小腦上腳、中腦、腦橋被蓋部等破壞此環路中下橄欖核傳入纖維的病變均可導致下橄欖核變性的發生，而破壞下橄欖核傳出纖維則不會造成HOD［3］。導致齒狀核-紅核-橄欖核受損的腦干損傷最常見的原因是繼發于高血壓病的腦干出血、頭外傷、血管畸形、梗死、神經變性等。張聯合［4］等報道了繼發于腦橋、小腦病變的HOD 病例27 例，多數由出血引起。我們所報道的病例是由中央被蓋束梗死導致，目前還未見由中央被蓋束梗死導致HOD 的相關報道。中央被蓋束位于腦橋背側的旁正中區域，橫向緊貼內側縱束，背外側毗鄰內側丘系。本病例正是由于雙側中央被蓋束梗死導致了雙側下橄欖核變性的發生。根據此環路走行的特點，一側齒狀核或小腦上腳的病變(小腦齒狀束交叉之前)可引起對側下橄欖核變性;一側紅核或中央被蓋束病變可引起同側下橄欖核變性;當病變同時累及小腦上腳和中央被蓋時則引起雙側下橄欖核變性。此外，也有關于單側腦干病變引發了雙側橄欖核變性的報道，有人認為這可能與腦橋存在隱匿性血管畸形或一些患者中一側齒狀核與雙側橄欖核都存在纖維聯系有關［5］。除原發病變引起的癥狀外，HOD 患者可出現受腦干神經核支配的肌肉的不自主運動，如腭肌痙攣、眼肌痙攣等。HOD 患者還有可能出現齒狀-紅核震顫，這種震顫以遲發的周期性肌肉收縮為特征，其頻率為1～3Hz，且不受自主控制的影響。此外，HOD患者還可出現共濟失調等癥狀與體征［1，6］。HOD 的臨床癥狀是下橄欖核神經元失抑制造成的。齒狀核-紅核束、中央被蓋束為下橄欖核的傳入神經纖維，含GABA 能抑制型神經纖維，發出抑制性神經沖動調控下橄欖核的生理功能。下橄欖核神經元有自發性震蕩放電的功能，其放電頻率為2～3 Hz，與腭肌陣攣的頻率相同，被推測認為腭肌陣攣的中樞起搏點，當下橄欖核失去傳入的抑制性刺激時，臨床上患者出現腭肌陣攣等癥狀［6］。腭肌痙攣是指咽部肌肉節律性不自主運動，包括軟腭和懸雍垂。但據報道并不是所有的下橄欖核變性都導致腭肌痙攣的發生［7］。本病例中患者不僅出現了腭肌陣攣，也出現了頸部肌肉陣攣及腹部肌肉陣攣，目前未見報道。

HOD 影像學診斷特點為:頭部MRI 主要表現為位于延髓腹外側下欖橄核所在區域的異常信號，T1WI 為等或稍低信號、T2WI 呈稍高或高信號、ADC 呈高信號。其在MRI 上的表現分為3 個時期:不伴肥大的高信號，伴有肥大的高信號，肥大消退的持續高信號［7］。2014 年Nowak J 等報道了1例10 歲患者行顱后窩髓母細胞瘤切除術，術后7 個月出現HOD 表現，增強磁共振出現短暫強化的病例。報道指出，這種短暫的強化與血腦屏障受損相關，并有助于與腫瘤再發相鑒別［8］。此外，張聯合［4］等隨訪的27 例HOD 患者頭部CT檢查均正常，這表明診斷HOD 僅僅依靠CT 是不完全的，需要進行詳細檢查，若CT 檢查為陰性，需行頭部MRI 檢查。

據報道齒狀核-紅核-下橄欖核環路發生病變后最早3 w、最晚11 個月頭部MRI 檢查可發現局限于橄欖核的長T2信號，不伴橄欖核體積增大;之后4～5 個月，橄欖體積增大，高峰平均發生在損傷后8.5 個月，橄欖核呈持續長T2信號;損傷后的3～4 y，肥大征象消失，而橄欖核繼續呈現長T2信號，且長T2信號可持續多年。影像學出現HOD 后臨床即可出現腭肌痙攣等癥狀。報道指出，腭肌痙攣常在損傷后1～2個月出現，1～2 y 進展到高峰［9］。本患者2014 年4 月4 日出現中央被蓋束梗死，7 月23 日頭部MRI 出現雙側延髓下橄欖核區局限性腫脹伴T2WI 高信號，8 月16 日患者出現不自主點頭、下頜部不自主顫動，11 月7 日頭部MRI 示雙側延髓下橄欖核區局限性腫脹伴T2WI 高信號，與以上報道中肥大性下橄欖核變性出現的時間基本一致。

肥大性下橄欖核變性所表現的延髓腹外側T2WI 高信號本身不具特異性，需要與以下疾病相鑒別:腫瘤(星形膠質細胞瘤、轉移瘤、淋巴瘤等)、感染或炎癥(結核、HIV、結節病、腦膜炎)、多發性硬化等。由于解剖部位臨近且MRI 信號特征相近，HOD 最常被誤診為延髓梗死。延髓梗死多數是由小腦下后動脈、脊髓前動脈或椎動脈的穿支引起，大多在延髓的后外側或中線旁［10］，常累及單側，延髓內側綜合征少數也可有下橄欖核病變的臨床表現，但往往伴隨有舌下神經麻痹、內側丘系受累、錐體束受累等改變;延髓背外側綜合征病變主要位于延髓上段的背外側區，會出現前庭神經核損害、疑核及舌咽、迷走神經損害繩狀體損害、Horner syndrome、三叉神經脊束及脊束核損害、脊髓丘腦側束損害等表現，且延髓梗死在MRI 上常表現為T1WI 高信號、T2WI 高信號、DWI 高信號、ADC 低信號。而HOD 是由于雙側下橄欖核的中央被蓋束末端局部缺血損傷所致，病變位于延髓腹外側區，僅限于下橄欖核，已報到的HOD 發生于單側或者雙側比例相當［4］，環路受損的不同部位決定HOD 是單側或雙側，HOD 在MRI 上表現為T1WI 呈等或稍低信號、T2WI 呈稍高或高信號、DWI 呈高信號、ADC 呈高信號，且易出現腭肌痙攣等特異性體征。此外，增大的下橄欖核與梗死或者多發性硬化的慢性期相反。對肥大性下橄欖核變性的診斷須結合臨床病史、癥狀與體征，且應在相應神經元聯系環路上追溯出病理改變后方能明確診斷。在連續的檢查中，橄欖核體積逐漸下降，增強無強化，受累下橄欖核對側齒狀核萎縮都支持HOD 的診斷。

肥大性下橄欖核變性(HOD)作為一種特殊類型的突觸后變性，已經逐漸被認識，但是與之相關的一些問題尚需探討。越來越多的研究指出MR 彌散張力成像(DTI)對診斷HOD 有意義，但關于HOD 不同時期DTI 的表現尚未有統一的標準。隨著影像技術的發展，我們會對HOD 有著更加深刻的了解。

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圖1 2014 年4 月10 日頭部MRI 示中腦被蓋部梗死改變，呈T2WI 高信號(如箭頭所示);圖2 2014 年7 月23 日頭部MRI 示雙側延髓下橄欖核區局限性腫脹，T1WI 等信號，T2WI 高信號，Flair 高信號(如箭頭所示)

圖3 2014 年11 月7 日頭部MRI 示中腦被蓋部陳舊性梗死改變(A～E)雙側延髓下橄欖核區局限性腫脹，T1WI 等信號、T2WI 高信號、Flair 高信號、DWI 等信號、ADC 等信號改變(F～J，如箭頭所示)