病程超過(guò)3 d的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的治療效果觀察

朱修宇　董洋　彭清

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科， 上海　200092)

·論著·

病程超過(guò)3 d的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的治療效果觀察

朱修宇△董洋△彭清

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科， 上海200092)

摘要目的：觀察病程超過(guò)3 d的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(retinal artery occlusion, RAO)患者的治療效果。方法： 回顧分析2013年1月至2014年12月確診RAO超過(guò)3 d的8例患者(8只眼)的臨床資料。8例患者經(jīng)眼底光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)檢查確診后，立即進(jìn)行擴(kuò)容、擴(kuò)血管、保護(hù)視神經(jīng)等常規(guī)治療，并局部和全身應(yīng)用復(fù)方樟柳堿、丹參注射液等。隨訪1~12周，期間復(fù)查患者最佳矯正視力及OCT和FFA結(jié)果，并且對(duì)比分析患者治療前后視力、視網(wǎng)膜水腫及眼底缺血情況。結(jié)果：8例患者治療后視力均較治療前好轉(zhuǎn)，平均視力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。OCT顯示，治療后視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞區(qū)域視網(wǎng)膜水腫消失，視網(wǎng)膜厚度恢復(fù)正常；視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞經(jīng)治療后，后極部神經(jīng)上皮層變薄萎縮。FFA顯示，動(dòng)脈阻塞區(qū)域視網(wǎng)膜血供全部或部分恢復(fù)正常。結(jié)論：病程超過(guò)3 d的RAO經(jīng)積極有效的治療后，仍有可能取得良好的療效。

關(guān)鍵詞視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞；治療效果；最佳矯正視力

Clinical Observation of Patients with More than 3 Days Duration of Retinal Artery OcclusionZHUXiuyu△DONGYang△PENGQingDepartmentofOphthalmology,XinHuaHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

AbstractObjective：To observe the clinical effects of treatments on patients with more than 3 days duration of retinal artery occlusion (RAO). Methods:A total of 8 patients (8 eyes) with more than 3 days duration of RAO were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2014. All patients were diagnosed by medical examinations including optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA) , and after that they immediately received a series of routine treatments including vasodilator therapy, volume expansion therapy and optic nerve protection medicine, as well as Chinese traditional treatment such as compound anisodine andDansheninjection. All patients were followed up their best corrected visual acuity (BCVA), OCT, and FFA from 1 to 12 weeks, and compared the variations of their BCVA and retinal edema with their original situation. Results: After receiving treatments, the average BCVA of all patients was increased from 0.18±0.15 to 0.65±0.34 with a significant difference (P<0.01). OCT imaging showed that the edema in retinal artery occlusion area had vanished with partly neuroepithelium layer atrophied, and FFA imaging also showed that blood supply had partly or totally returned to normal level.Conclusions: Patients with more than 3 days duration RAO could also acquire a great clinical result after receiving active and efficient treatments.

Key WordsRetinal artery occlusion;Clinical effects；Best corrected visual acuity

△朱修宇和董洋對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)，為共同第一作者。

急性視網(wǎng)膜缺血綜合征包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)和一過(guò)性黑矇[1]。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(retinal artery occlusion, RAO)是一種眼科急癥。視網(wǎng)膜內(nèi)層的血液供應(yīng)完全來(lái)自于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，因此，一旦視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流中斷，整個(gè)視網(wǎng)膜就會(huì)喪失血液供應(yīng)[2]。15%～30%的人有視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈，可供應(yīng)后極部的部分視網(wǎng)膜血運(yùn)。靈長(zhǎng)類動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究[3]發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的時(shí)間若超過(guò)97 min，視網(wǎng)膜感覺(jué)層會(huì)發(fā)生不可逆損傷。各類RAO患者均有不同程度的視力下降，眼底表現(xiàn)為相應(yīng)阻塞區(qū)域視網(wǎng)膜蒼白水腫。BRAO較CRAO少見(jiàn)，多由來(lái)源于心血管系統(tǒng)的栓子阻塞所致。BRAO在視網(wǎng)膜水腫消退以后，盡管與阻塞區(qū)對(duì)應(yīng)的視野出現(xiàn)部分缺損，但80%以上的患者可保留良好的中心視力;CRAO患者治療后，仍有部分患者中心視力降低較明顯。對(duì)于RAO，應(yīng)盡早盡快予以搶救治療，治療措施包括降低眼壓、吸氧、擴(kuò)血管、抗凝以及纖維蛋白溶解藥物動(dòng)脈內(nèi)注射、激光擊栓術(shù)等。此外，由于導(dǎo)致RAO的病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈痙攣、栓子栓塞及炎性反應(yīng)等，所以還需要查找全身病因以進(jìn)行對(duì)因治療。目前，對(duì)于RAO超過(guò)3 d的患者，積極的搶救是否有效以及采取何種治療方法仍有爭(zhēng)議。本研究回顧分析了RAO病程超過(guò)3 d的8例患者治療前后的視力及眼底影像學(xué)變化。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月—2014年12月于我院診斷為RAO的患者62例，其中發(fā)病時(shí)間至首診時(shí)間超過(guò)3 d的患者有8例(8只眼)，包括CRAO 3例、BRAO 5例，所有患者在眼底行光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查后確診。8例患者中，男性5例，女性3例；平均年齡(46±21)歲；平均病程(5.63±3.07) d；治療前平均視力0.18±0.15。8例患者的臨床特征見(jiàn)表1。

表1　8例患者的臨床特征

1.2治療方法8例患者在確診后均立即靜脈滴注前列地爾注射液，同時(shí)聯(lián)合以下治療：有效按摩眼球以降低眼壓；應(yīng)用擴(kuò)血管藥如硝酸甘油、丹參、煙酸、乙酰唑胺片；應(yīng)用擴(kuò)容藥如低分子右旋糖酐注射液；應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥如銀杏達(dá)莫、甲鈷銨注射液以及甲鈷銨片、維生素B12片。未進(jìn)行前房穿刺、球后注射及高壓氧艙治療。所有患者均聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方樟柳堿注射液于顳淺動(dòng)脈旁注射，連續(xù)應(yīng)用10~15 d，每日1次，每次2 mL。

1.3隨訪8例患者治療后1、2、4、8、12周進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、彩色眼底照像和OCT，通過(guò)OCT觀察視網(wǎng)膜水腫的恢復(fù)情況；治療后4周或8周行FFA檢查，觀察阻塞血管的再灌注情況，即阻塞區(qū)域血供恢復(fù)情況。

2結(jié)果

8例患者治療后的視力均較治療前好轉(zhuǎn)，平均視力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中5例BRAO患者視力提升至發(fā)病前的水平，即0.8~1.0。5例BRAO患者治療后，OCT示，眼底動(dòng)脈阻塞部位視網(wǎng)膜水腫消失，厚度恢復(fù)正常；眼底檢查和眼底彩色攝影示，動(dòng)脈阻塞部位視網(wǎng)膜蒼白色水腫區(qū)顏色恢復(fù)為正常的橘紅色；FFA示，視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間恢復(fù)正常，血管末梢端無(wú)熒光滲漏。3例CRAO患者治療后，OCT示，動(dòng)脈阻塞部位視網(wǎng)膜水腫改善，厚度變小；眼底檢查示，視網(wǎng)膜彌漫性乳白色渾濁水腫區(qū)顏色基本恢復(fù)；FFA示，阻塞部位視網(wǎng)膜血供部分恢復(fù)。

病例 1，男性，26歲，主訴“8 d前頭部右上方受拳擊傷”，當(dāng)時(shí)自覺(jué)頭暈、頭悶、頭痛。1周后，頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)右眼視物極度模糊，于我科確診為CRAO。查視力：右眼 0.02，左眼 1.0；眼壓：右眼 13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 左眼 16 mmHg。既往有毒品注射史，眼前節(jié)(-)。眼底檢查見(jiàn)圖1。

病例2，男性，80歲，主訴“心臟手術(shù)后左眼視力下降3 d”，于我科確診為CRAO。由于患者年齡較大且有心臟病史，故未行FFA檢查，也未用大劑量溶栓、擴(kuò)血管藥物，僅顳淺動(dòng)脈旁注射復(fù)方樟柳堿，連續(xù)14 d，全身靜脈輸注復(fù)方丹參、銀杏達(dá)莫、彌可保注射液等。患者視力在治療后2個(gè)月部分恢復(fù)，也未見(jiàn)藥物可能引起的其他全身系統(tǒng)不良事件。眼底檢查見(jiàn)圖2。

病例 3，女性，32歲，主訴“左眼視物模糊伴下方黑影4 d”，診斷為視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳上分支阻塞。既往長(zhǎng)期服用避孕藥，無(wú)眼部外傷史。查左眼：視力 0.2，眼前節(jié)(-)。眼底檢查見(jiàn)圖3。

病例 4，男性，26歲，主訴“左眼視物模糊伴下方黑影遮擋6 d”，診斷為視網(wǎng)膜顳上分支動(dòng)脈阻塞。既往無(wú)全身疾病史，無(wú)眼部外傷史，無(wú)高血壓及糖尿病病史。查視力：右眼 1.0，左眼 0.15；眼壓: 右眼 11 mmHg，左眼12 mmHg。眼底檢查結(jié)果見(jiàn)圖4。

A~C為治療前。 A：OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層水腫增厚；B：眼底彩照示右眼視網(wǎng)膜后極部彌漫性蒼白水腫，僅睫狀動(dòng)脈殘留血供，黃斑呈櫻桃紅斑；C：FFA 示注射熒光素鈉24 s時(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈才開(kāi)始充盈。D~F為治療2個(gè)月后。 D：OCT示視網(wǎng)膜水腫消失，神經(jīng)上皮層萎縮，變薄；E.治療后眼底彩照示視網(wǎng)膜水腫基本消失，黃斑區(qū)散在點(diǎn)狀硬性滲出殘留；F：治療后眼底自發(fā)熒光顯示黃斑區(qū)中心可見(jiàn)2.5 DD大小范圍的熒光減低區(qū)域

圖1病例1治療前后眼底影像學(xué)特征

A~B為治療前。 A：OCT顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層明顯細(xì)胞內(nèi)水腫，厚度增加；B：眼底彩照示視網(wǎng)膜彌漫性蒼白水腫，黃斑呈櫻桃紅斑。C~D為治療1個(gè)月后。C：治療1個(gè)月后，OCT示視網(wǎng)膜水腫明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)上皮層萎縮變薄；D：眼底彩照示視網(wǎng)膜色晦暗，后極部色輕度蒼白，伴少許片狀出血

圖2病例2治療前后眼底影像學(xué)特征

A~C為治療前。 A：OCT示視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)水腫增厚；B：眼底彩照示視網(wǎng)膜顳上分支動(dòng)脈阻塞區(qū)域呈葉狀蒼白色；C：FFA示注射熒光素鈉13 s時(shí)阻塞分支動(dòng)脈仍無(wú)血液供應(yīng)，呈暗區(qū)。D~F為 治療2個(gè)月后。 D：OCT示視網(wǎng)膜水腫消失，神經(jīng)上皮層輕度萎縮；E：眼底彩照示阻塞區(qū)域的視網(wǎng)膜顏色基本恢復(fù)正常；F： FFA示注射熒光素鈉14 s時(shí)，眼底所有的動(dòng)脈血管均充盈熒光

圖3病例3治療前后眼底影像學(xué)特征

A~C為治療前。 A：OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層細(xì)胞內(nèi)水腫、增厚；B：眼底彩照示顳上分支動(dòng)脈阻塞，相應(yīng)阻塞區(qū)蒼白水腫；C：FFA示注射熒光素鈉23 s時(shí)阻塞動(dòng)脈竹節(jié)樣顯影并伴血管末梢熒光滲漏。 D~F為治療3個(gè)月后。D：OCT示阻塞區(qū)域的視網(wǎng)膜水腫消失，神經(jīng)上皮層萎縮變薄；E：眼底彩照示視網(wǎng)膜供血基本恢復(fù)正常；F：FFA示阻塞動(dòng)脈熒光充盈時(shí)間基本正常

圖4病例4治療前后眼底影像學(xué)特征

3討論

視網(wǎng)膜動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，由頸總動(dòng)脈供血，從頸總動(dòng)脈到視網(wǎng)膜內(nèi)微動(dòng)脈之間任何部位的阻塞都會(huì)引起相應(yīng)供血區(qū)域的視網(wǎng)膜缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重視力下降。急性RAO應(yīng)在出現(xiàn)視力損害后24 h內(nèi)就診，原則上應(yīng)盡快疏通血管，增加視網(wǎng)膜血流量，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧，盡可能地保護(hù)和提高視功能；常規(guī)的治療手段包括降低眼壓、吸氧、擴(kuò)血管等，并查找全身病因進(jìn)行對(duì)因治療，可以達(dá)到一定的治療效果，但與對(duì)照組比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。最近有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，使用組織型纖溶酶原激活劑治療急性CRAO患者可取得一定的療效[5-6]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]表明，RAO超過(guò)24 min后，幾乎全部視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫，并導(dǎo)致不可逆的視網(wǎng)膜損害。但是，對(duì)于因各種原因未能于RAO發(fā)病后及時(shí)就診的患者，栓子可能并未完全堵塞血管，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層可能尚未完全損害，故即使病程超過(guò)3 d，也應(yīng)該積極進(jìn)行治療，以使患者的視力及視功能能得到最大程度的改善。

本研究對(duì)8例RAO患者采取以前列地爾注射液為主的常規(guī)治療聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液局部注射的治療方案。前列地爾注射液應(yīng)用脂質(zhì)微球作為前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)的載體，不僅避免了PGE1在體內(nèi)代謝快、引起血管疼痛等不良反應(yīng)，還可以有效發(fā)揮PGE1改善血液動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)、降低血脂和血黏度的作用，從而改善微循環(huán)。復(fù)方樟柳堿是氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因的復(fù)方制劑，局部注射可調(diào)節(jié)眼部自主神經(jīng)活性和眼血管活性物質(zhì)水平，從而解除脈絡(luò)膜血管痙攣，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制損傷后血管內(nèi)皮素的過(guò)度表達(dá)[7]。復(fù)方樟柳堿注射液主要用于缺血性視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變，將其注射于顳淺動(dòng)脈旁的面神經(jīng)末梢所在部位，可以調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管的緊張度及舒縮功能，增加血流量，從而改善眼部血流供應(yīng)并恢復(fù)視功能。復(fù)方丹參注射液可以改善視神經(jīng)軸漿流，增強(qiáng)視網(wǎng)膜血管和視神經(jīng)的耐氧能力，還可以改善血液黏滯度，起到改善微循環(huán)的作用。

RAO患者的視力預(yù)后與動(dòng)脈阻塞的類型、合并全身疾病與否及發(fā)病年齡等因素密切相關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為，BRAO患者視力的恢復(fù)優(yōu)于CRAO患者，并發(fā)高血壓、糖尿病等全身疾病會(huì)影響患者視力的恢復(fù)，而年齡>50歲的患者視力預(yù)后明顯差于年齡≤50歲的患者[8]。本研究中8例病程超過(guò)3 d的RAO患者經(jīng)治療后，視力均得到有效改善。推測(cè)可能的原因有：患者較年輕，平均年齡(46±21)歲，血管條件較好；病例數(shù)較少，且CRAO患者僅3例(37.5%)，而B(niǎo)RAO患者占多數(shù)(5例，62.5%)；既往全身疾病少，僅3例既往有全身疾病史；除常規(guī)療法外，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方樟柳堿、丹參治療。

綜上所述，目前對(duì)于RAO的最佳治療方式和治療時(shí)間窗仍無(wú)定論，一般認(rèn)為，病程較長(zhǎng)的RAO患者視力預(yù)后較差，積極搶救的意義不大。本研究中的8例病程超過(guò)3 d的患者經(jīng)積極治療后均預(yù)后良好，雖然該結(jié)論因病例數(shù)較少而有一定的局限性，但也提示，對(duì)于RAO患者，不論阻塞時(shí)間有多長(zhǎng)，都應(yīng)該盡最大努力進(jìn)行搶救，積極制定合理的個(gè)性化治療方案，以提高視力、改善視功能。中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯改善病程較長(zhǎng)的RAO患者的視力，改善視功能，有一定的臨床意義。

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通訊作者彭清， E-mail: drqingpeng@126.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81470029)

中圖分類號(hào)R 774.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A