老年股骨粗隆間骨折的外科治療及其臨床療效觀察

楊中鋒，陳洪亮，鄭　強

(沈陽市蘇家屯區中心醫院骨科，沈陽 110101)

老年股骨粗隆間骨折的外科治療及其臨床療效觀察

楊中鋒※，陳洪亮，鄭強

(沈陽市蘇家屯區中心醫院骨科，沈陽 110101)

摘要：目的探討不同外科手術方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法采用病例對照研究納入2005年7月至2011年9月沈陽市蘇家屯區中心醫院骨科收治的Evans-Jenson Ⅲ型不穩定型股骨粗隆間骨折患者45例，其中行全髖置換術的患者22例(關節置換組)，行防旋股骨近端髓內釘(PFNA)內固定術的患者23例(PFNA內固定組)。按Harris評分系統評估患者手術前后的療效。結果PFNA內固定組的手術時間、術中出血量均少于關節置換組，術后負重行走時間多于關節置換組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。術后根據Harris評分進行評價，關節置換組優良率為81.8%，PFNA內固定組為82.6%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪情況：關節置換組無假體脫位、松動及關節感染；PFNA內固定組有效隨訪期內無髖內翻、螺釘切割及退釘等并發癥發生，骨折均達到骨性愈合。結論PFNA治療不穩定性股骨粗隆間骨折，尤其是粉碎骨折、骨質疏松者，較人工關節置換具有創傷小、操作簡單、出血少、固定牢固及骨量丟失少等優點。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；防旋股骨近端髓內釘；骨折內固定術；人工關節置換；老年患者

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折之一，尤其多見于高齡的老年人，老年患者股骨轉子部骨量丟失是此病好發的原因之一[1]，外傷和骨質疏松癥是其主要原因。對于合并重度的骨質疏松癥的患者，傳統內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折有較高的失敗率[2-4]，容易發生股骨頭頸部骨質丟失、內固定不牢固、松動等并發癥，早期負重易造成髖內翻等并發癥的發生，患者平均臥床時間長，容易發生墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥，常導致預后欠佳甚至死亡，因此國際內固定研究學會設計了防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral intramed-ullary nail anti-rotation，PFNA)，并于2005年應用于亞洲[5-6]。本研究主要探討PFNA內固定術與人工關節置換術治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料采用病例對照研究納入2005年7月至2011年9月沈陽市蘇家屯區中心醫院骨科收治的Evans-JensonⅢ型不穩定型股骨粗隆間骨折患者45例。納入標準：①年齡>70歲，有明顯骨質疏松；②嚴重粉碎骨折，特別有內側結構破壞不穩定者，Evans-JensonⅢ型；③外側壁不完整，傳統內固定無法獲得牢固固定者；④合并內科疾病，不能長期臥床，需早期活動者。其中行全髖置換術的患者22例(關節置換組)，行PFNA內固定術的患者23例(PFNA內固定組)。關節置換組中男9例，女13例；年齡71～99歲，平均(78±6)歲；內固定組中男8例，女15例，年齡69～87歲，平均(76±5)歲。兩組中左髖25例，右髖20例。所有患者術前均行CT檢查，均合并不同程度的骨質疏松，合并陳舊性腦梗死6例，高血壓病32例，糖尿病10例。

1.2方法所有患者的手術均由同一高年資醫師完成，患者取硬膜外麻醉或全身麻醉，術后康復訓練均按照各自訓練計劃進行。

關節置換組：患者側臥位，取髖關節后外側切口，切開皮膚8～12 cm，鈍、銳性分離臀大肌，注意保護臀中肌和大轉子。內旋下肢，切斷外旋肌，切除部分關節囊，充分顯露，截骨，術中注意保留股骨距，取出股骨頭。復位大轉子骨折并以張力帶或8字鋼絲固定，如需重建內側穩定，可將小轉子復位，以鋼絲或捆綁帶環扎。如做全髖置換，先處理髖臼，以髖臼銼打磨好髖臼，選擇相應型號，調試骨水泥，安裝髖臼假體。然后行股骨擴髓，注意髓腔銼的方向，保持10°～20°前傾，同時注意避免暴力以防骨折，先在假體柄示模上安裝示模頭，復位檢查假體位置，張力，頭臼包容及屈髖90°，內旋20°等位置上均穩定，證實滿意后，調試骨水泥，安裝股骨假體。沖洗縫合切口。術后康復訓練均按照同一訓練計劃進行。

PFNA內固定組：患者取仰臥位，患肢于骨科牽引床上，于C臂X線機下進行手法牽引復位，經透視確認復位滿意后后消毒鋪巾。取股骨大粗隆頂點上方做4～6 cm皮膚直切口,逐層暴露股骨大粗隆頂點,用棱形錐鑿穿大粗隆頂點骨皮質,然后在C臂X線機透視引導下從開口處向股骨髓腔內插入導針。在導針引導下進行擴髓,置入粗細合適的股骨近端髓內釘主釘。在外置導向器械輔助下分別向股骨頸內及股骨遠端打入防旋刀片及股骨近端髓內釘遠端鎖釘。

1.3術后功能鍛煉計劃術后予患肢消腫、抗感染、抗血栓等對癥治療，注意防治內科合并癥。指導患者及其家屬進行功能鍛煉，在術后第1日開始進行主動肌肉等長收縮聯系，被動直腿抬高練習，患者病情好轉及允許的情況下，盡早下地負重或部分負重活動。

1.4觀察指標對比兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后負重行走時間、愈合情況、術后并發癥(墜積性肺炎、感染、脫位、局部疼痛)以及術后1個月患者髖功能，按Harris[7]髖關節功能評分系統進行評分：90～100分，優；80～89分，良；70～79分，可；少于70分，差。

2結果

2.1兩組患者術中及術后相關指標的比較PFNA內固定組的手術時間、術中出血量均少于關節置換組，術后負重行走時間多于關節置換組，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1　兩組不穩定型股骨粗隆間骨折患者術中及術后相關指標的比較　±s)

PFNA：防旋股骨近端髓內釘

2.2兩組患者術后Harris髖關節功能評分和優良率的比較兩組患者的優良率和Harris髖關節功能評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.3隨訪情況術后所有患者均獲得隨訪，隨訪6個月至3年，所有患者傷口均Ⅰ期愈合，關節置換組無假體脫位、松動及關節感染；PFNA內固定組有效隨訪期內無髖內翻、螺釘切割及退釘等并發癥發生，骨折周圍均有骨痂生長，術后3個月開始部分負重練習，骨折愈合順利。

表2　兩組不穩定型股骨粗隆間骨折患者術后Harris髖關節功能評分和優良率的比較

PFNA：防旋股骨近端髓內釘；a為t值,b為χ2值

3討論

股骨粗隆部位于股骨干及股骨頸的交界處，骨皮質較薄，大部分為松質骨，是承受剪應力最大的部位，位置表淺，可以觸知，是重要的體表標志之一，因而直接暴力引起骨折的機會較大[8]。隨著年齡的不斷增長，老年股骨粗隆部位逐漸變細、變薄，而骨質疏松又多為老年患者的常見癥狀，從而更易發生股骨粗隆間骨折,占髖部骨折的35.7%[9]。為了長期避免臥床及關節制動而致的并發癥，積極的采用手術方式現已成為主要的治療方法。而衡量高齡股骨粗隆間骨折患者治療效果的一個重要指標是看該術式是否具有創傷小、患者可早期下地活動及有利于功能恢復等優點。手術內固定的方式較多，主要分為髓內固定和髓外固定兩大類。髓外固定包括髖動力螺釘、髁動力螺釘、鵝頭釘等；髓內固定主要有Gamma釘、Ender釘[10]、股骨近端髓內釘等。目前以髓外固定的髖動力螺釘和髓內固定的股骨近端髓內針最為普遍，在各級醫院中技術成熟，操作方便，可滿足早期活動的要求，是國內外至今仍廣泛應用的經典術式[11]。人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折，由于股骨頭置換后立即起到機械固定作用，不涉及骨折愈合，患側髖關節功能迅速恢復；能提供早期的關節活動及負重，便于患者早期下床，避免長期臥床引起的并發癥，解決了一般內固定不牢的弊端，避免了因內固定不良造成的髖內翻畸形，能夠獲得更好的關節功能[12]。

對于關節置換病例假體長度的選擇，根據文獻報道老年不穩定型股骨粗隆間骨折人工關節置換主要選擇長柄假體，加長假體，以增加假體與髓腔接觸面積，使假體獲得了良好的穩定性[13-14]。葉虹等[15]報道，股骨粗隆間骨折較股骨頸骨折位置低，加之老年粗隆間骨折常為粉碎性，失去股骨距的支持，如使用為股骨頸骨折設計的股骨假體，則插入股骨髓腔的長度較短，不僅影響股骨長度的恢復，也使假體的穩定性降低。他們應用股骨柄假體為加長型假體取得了即刻牢固固定的效果，而手術時間、出血量及術中、術后并發癥與使用標準股骨柄假體相比無明顯不同。 本研究結果顯示，PFNA內固定組的手術時間、術中出血量均少于關節置換組，術后負重行走時間多于關節置換組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。術后隨訪6個月至3年，在功能評價及術后并發癥方面比較，兩組患者均具有臥床時間短、關節功能恢復快、并發癥少、不需制動等優點，從而為患者更早的進行肢體功能鍛煉奠定了良好的基礎。但是，PFNA治療不穩定型股骨粗隆間骨折，尤其是粉碎骨折、骨質疏松者，較人工關節置換具有創傷小、操作簡單、出血少、無需犧牲自身髖關節等優點。

總之，PFNA內固定是一種治療股骨粗隆間骨折的有效方法，療效確切。由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，遠期療效仍有待進一步通過長期隨訪研究證實。

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Surgical Treatments of Geriatric Femoral Intertrochanteric Fractures and the Clinical Outcomes

YANGZhong-feng，CHENHong-liang，ZHENGQiang.

(DepartmentofOrthopedics,CentralHospitalofShenyangSujiatunDistrict，Shenyang110101,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of different surgical treatment methods for femoral intertrochanteric fractures.MethodsThe clinical data of 45 senile patients with Evans-Jenson Ⅲ type femoral intertrochanteric fractures from Department of Orthopedics,Central Hospital of Shenyang Sujiatun District from Jul.2005 to Sep.2011 were included in the case-control study.The surgical treatment methods included 22 cases of total hip arthroplasty(THA) and 23 cases of internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation(PFNA).Preoperative and postoperative hip function was evaluated by Harris criterion.ResultsBoth of the operative time and the volume of blood loss of the PFNA internal fixation group were less than the THA group,while the weight-bearing walk time after surgery of the PFNA group was longer than the THA group，there was statistically significant difference(P<0.01).According to the Harris criterion,the excellent and good rate of the THA group was 81.8%,of the PFNA group was 82.6%,there was no statistically significant difference (P>0.05).No complications such as joint dislocation,prosthesis loosening,infection in the THA group,no coxa vara,cut-out and screw extraction occurred in PFNA group.The fracture all reached bone union healing.Conclusion PFNA,comparing to THA,has the advantages of small invasion,easy-to-perform,less blood loss,less bone loss and stable fixation in treatment of unstable comminuted intertrochanteric fracture,especially in old patients with osteoporosis.

Key words:Femoral intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation; Internal fixation of fracture; Total hip arthroplasty; Senile patients

收稿日期：2013-12-12修回日期：2014-09-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.072

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0757-03