降糖聯(lián)合他汀降脂療法對混合型血脂異常的2 型糖尿病患者血脂的影響

潘文杰，陳良苗，孫維文，黃 鵬（溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，浙江瑞安 325200）

2型糖尿病（T2DM）患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，這也是T2DM 患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高的重要危險因素[1-2]。導致T2DM患者血脂異常的主要原因是胰島素不足、胰島素抵抗等[3]，其血脂異常既包括脂蛋白數量和質量的異常，又包括脂蛋白代謝的紊亂，其典型血脂譜表現(xiàn)為高甘油三酯（TG）、輕度升高的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），及較低的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。從上可以得出，T2DM 伴血脂異常以混合型高脂血癥常見，表現(xiàn)為高LDL-C、高TG。上述血脂異常共同構成一組致動脈粥樣硬化的危險因素[4]。動脈粥樣硬化是全身動脈血管受累的病變，可以間接反映心腦血管病變的情況[5]?！吨袊?型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》（2011 年）[3]針對混合型血脂異常，強調首先嚴格控制血糖，首要目標是降低LDL-C，可首選他汀類調脂藥；治療后如LDL-C已達標、TG仍≥2.3 mmol/L，改為貝特類或與他汀類合用；如TG＞4.5 mmol/L，首選貝特類降低TG。那么，對于伴有TG 介于2.3～4.5 mmol/L 混合型血脂異常的T2DM 患者而言，給予降糖聯(lián)合他汀類藥物治療能否使TG 順利降至2.3 mmol/L以下甚至降至正常，以減少住院期間復查血脂的次數?根據胰島素不足是T2DM 引起TG 升高的主要原因，對于混合型血脂異常的患者，在降糖治療方面是否應首選胰島素治療?查閱維普知識資源系統(tǒng)（1989－2014），未見有相關報道。有文獻報道使用降糖藥物或者他汀類藥物治療能使TG下降[6-7]，但未提及是否降至正常。筆者對此進行研究，旨在為臨床對TG 介于2.3～4.5 mmol/L 混合型血脂異常的T2DM 患者在降糖方案選擇、出院時是否復查血脂水平等方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標準；（2）入院前患者自述已進行糖尿病2號飲食[日能量共計1 600千卡（1千卡＝4 186 J），其中碳水化合物約占60%，脂肪約占30%，蛋白質約占10%]1周以上；（3）年齡≥18周歲；（4）空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）含量＞7.0%，TG介于2.3～4.5 mmol/L；（5）住院期間因治療需要使用他汀類藥物。

排除標準：（1）既往有胰腺炎病史或家族中有成員曾患胰腺炎者；（2）既往服用過他汀類藥物者；（3）既往3 個月內服用過貝特類藥物或者住院期間因治療需要使用過貝特類藥物者；（4）有精神疾患者。

1.2 研究對象

選取2011 年6 月－2013 年1 月入住我院內分泌科符合上述條件的T2DM 患者80 例，均為已經在用藥物進行降糖治療。其中，男性22例，女性58例，平均年齡（59.8±12.6）歲，平均糖尿病病程（12.3±5.9）年，平均體質量指數（BMI）為（23.8±5.7）kg/m2。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有入組的T2DM患者事先認真閱讀并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

80 例患者根據年齡、糖尿病慢性并發(fā)癥情況以及預期壽命等，確定相應的降糖目標值，再根據相應目標值給予降糖（胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或單獨使用口服降糖藥物）治療，同時給予他汀類藥物調脂治療，2周后復查血脂。采用氧化酶法檢測膽固醇（TC）、TG、LDL-C、HDL-C，檢測儀器為日立7600-020生化分析儀。所有患者均給予糖尿病2號飲食，飲食結構與院外類似，可排除飲食因素對血脂的影響，并進行正確的糖尿病生活方式宣教。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。治療前后平均TG、TC、LDL-C 水平比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 降糖方案的選擇及不同降糖方案對TG的影響

80例患者中，58例（占72.50%）患者給予胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療，22例（占27.50%）患者給予單用口服降糖藥物治療。

在58 例使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療的患者中，有37 例（占63.79%）的TG 水平降至正常值1.7 mmol/L 以下，有19 例（占32.76%）的TG 水平介于2.3～1.7 mmol/L，有2 例（占3.45%）的TG水平未降至2.3 mmol/L以下。

在22 例單用口服降糖藥物治療的患者中，有5 例（占22.73%）的TG 水平降至正常值1.7 mmol/L 以下，有13 例（占59.09%）的TG 水平介于2.3～1.7 mmol/L，有4 例（占18.18%）的TG水平未降至2.3 mmol/L以下。

有文獻報道，糖尿病患者經不同降糖方案治療前后的TG水平比較，差異有統(tǒng)計學意義[6]。從本研究看出，選擇胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療可以更好地降低TG水平，與單用口服降糖藥物比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后血糖水平比較

80例患者經降糖治療后，血糖均達到相應目標值，符合本研究要求的血糖值。其中，35 例（占43.75%）患者經過2 周治療后FBG 控制在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 hPBG）控制在4.4～7.8 mmol/L。

2.3 他汀類藥物選擇種類及劑量

80例患者中，50例（占62.50%）患者給予阿托伐他汀鈣片20 mg治療，5例（占6.25%）患者給予阿托伐他汀鈣片40 mg治療，18例（占22.50%）患者給予辛伐他汀片20 mg治療，7例（占8.75%）患者給予瑞舒伐他汀片10 mg治療。

2.4 治療前后血脂水平比較

80 例患者降糖達到相應目標值且聯(lián)合他汀類藥物治療2周后，平均TG、TC、LDL-C水平較治療前分別下降了50.28%、42.91%、44.37%，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中，TG 平均值治療前為3.42 mmol/L，治療后為1.70 mmol/L；有74 例（占92.50%）患者治療后TG 水平降至2.3 mmol/L以下。在這74例患者中，有42例（占56.75%）TG水平降至正常值1.7 mmol/L以下。兩組患者治療前后血脂水平比較見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂水平比較（mmol/L，，n＝80）Tab 1 Comparison of serum lipid levels before and after treatmen（tmmol/L，，n＝80）

表1 兩組患者治療前后血脂水平比較（mmol/L，，n＝80）Tab 1 Comparison of serum lipid levels before and after treatmen（tmmol/L，，n＝80）

注：與治療前比較，＊P＜0.01Note：vs.before treatment，＊P＜0.01

3 討論

血脂異常是心血管系統(tǒng)最重要的危險因素之一[8]。在T2DM患者中，TG升高和HDL-C降低是構成心血管剩留風險的主要血脂異常表現(xiàn)[9]。高TG血癥是T2DM患者中最常見的血脂異常，主要原因為糖尿病患者的胰島素作用不足，使脂蛋白脂酶活性下降，進而引起血液中TG水平升高。T2DM患者無論是以胰島素抵抗為主還是以胰島素分泌缺陷為主，均存在明顯的胰島素作用不足，因此對于T2DM患者而言，給予降糖治療、改善機體內胰島素作用不足、增加脂蛋白脂酶的活性，可以達到降低血液中TG 水平的目的。因此，不急于使用貝特類調脂藥物降TG，既可以減少藥品不良反應的發(fā)生，同時可以節(jié)約醫(yī)療費用。Qaseem MD等[10]和陳國河等[11]指出，大多數口服降糖藥物對血脂水平有輕到中度的影響，可使TG下降，主要原因在于糖代謝的改善，進而引起脂代謝的改善，但TG 未降至正常水平。同時，有文獻報道，他汀類藥物同樣可以降低TG 水平，但降幅較弱[7]。本研究在降糖治療的同時聯(lián)合他汀類藥物進行降脂治療，觀察了對TG的影響程度。

由本研究可知，通過2 周的降糖聯(lián)合他汀類藥物治療，對于伴有TG 介于2.3～4.5 mmol/L 混合型血脂異常的T2DM 患者而言，可以很好地降低TG 水平至2.3 mmol/L 以下，甚至能夠降至正常值以下。因此，類似患者在出院時，不必特意復查血脂水平以明確TG是否降至正常，可以根據《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》（2011年）給予調脂藥物治療，初始干預4周后再監(jiān)測血脂水平，以明確TC以及LDL-C水平是否已達標。本研究還觀察到，在降糖方案選擇方面，80例患者中，不論是使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療還是單用口服降糖藥物治療，都能將TG 降至2.3 mmol/L 以下，但加用胰島素治療可以更多的將TG降至正常值以下，與單用口服降糖藥物相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，對于住院的伴有TG介于2.3～4.5 mmol/L混合型血脂異常的T2DM患者而言，使用胰島素治療不僅能保護胰島B細胞功能，還可以降低TG水平。而對于血糖的控制而言，從本研究可以看出，只要血糖控制水平達到其相應目標值，不用嚴格控制血糖至正常水平也能達到降低TG的目的。

綜上所述，伴有TG介于2.3～4.5 mmol/L混合型血脂異常的T2DM 患者，給予降糖聯(lián)合他汀類藥物治療，在控制血糖、TC、LDL-C達標的同時，可以很好地降低TG水平，患者出院時不用特意復查血脂水平，從而可以減少患者住院期間復查血脂水平的次數。但是，基于本研究樣本數量有限，對于降糖和他汀類藥物治療與TG下降水平的相關性還需大規(guī)模、前瞻性的研究證實。

[1]Mottillo BSC，F(xiàn)ilion KB，Genest J，et al.The metabolic syndrome and cardiovascular risk.A systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol，2010，56（14）：1 113.

[2]Fox CS，Coady S，Sorlie PD，et al.Trends in cardiovascular complications of diabetes[J].JAMA，2004，292（20）：2 495.

[3]中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國2 型糖尿病合并血脂異常防治專家共識：2011 年[J].中華內分泌代謝雜志，2102，28（9）：700.

[4]楊文英.2型糖尿病伴血脂異常的診治進展[J].中國實用內科雜志，2006，26（16）：1 233.

[5]Miyamoto M，Kotani K，Okada K，et al.The correlation of common carotid arterial diameter with atherosclerosis and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Acta Diabetol，2012，49（1）：63.

[6]段本彥.對糖尿病患者采取不同降糖方案進行治療的療效分析[J].當代醫(yī)藥論叢，2014，12（7）：230.

[7]李晚泉，方長庚，曾小茹，等.阿托伐他汀聯(lián)合非諾貝特治療合并甘油三酯升高的ACS 患者的療效觀察[J].新醫(yī)學，2014，45（5）：308.

[8]中華醫(yī)學會心血管病學分會循證醫(yī)學評論專家組.甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2011，39（9）：793.

[9]Fruchart JC，Sacks FM，Hermans MP，et al.The residual risk reduction initiative：a call to action to reduce residual vascular risk in dyslipidaemic patient[J].Diab Vasc Dis Res，2008，5（4）：319.

[10]Qaseem MD，Humphrey LL，Sweet DE，et al.Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus：a clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2012，156（3）：218.

[11]陳國河，陳慧芬，劉素玲，等.控制高甘油三酯對2型糖尿病人血管內皮細胞功能及血糖的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15（20）：26.