銀杏達莫注射液用于高血壓腦出血微創術后神經功能恢復的臨床觀察Δ

管靜靜，趙冠安，張學磊，王雙虎，吳春美（.麗水市人民醫院藥劑科，浙江麗水 33000；.麗水市人民醫院急診科，浙江麗水 33000）

高血壓腦出血（HICH）是自發性腦出血的最主要原因，約占70%～80%。HICH 具有發病急、致殘率和病死率高、恢復慢等特點。其死亡率和致殘率與腦出血的部位及出血量相關。HICH早期救治目的是盡快清除血腫，降低顱內壓，以挽救性命，且盡可能減少血腫對周圍腦組織壓迫，降低致殘率[1]。Meta 分析結果顯示，采用微創顱內血腫清除術治療HICH，具有操作簡便、創傷小、安全性高等優點，在清除血腫及降低顱內壓方面起到了積極的作用，療效明顯優于內科保守治療及外科開顱手術[2]。銀杏達莫注射液具有改善血液流變狀態、抑制血小板聚集、抗氧化、清除自由基、緩解缺血缺氧和舒張血管平滑肌等藥理作用[3]。因此，筆者觀察了銀杏達莫注射液用于HICH微創術后對患者神經功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年6月－2014年4月我院神經外科收治的HICH患者84 例，按隨機數字法分為對照組和觀察組，各42 例。其中，對照組患者男性26 例，女性16 例；年齡53～72 歲，平均（63.7±8.5）歲；病程4.5～45 h，平均（15.5±12.3）h；出血量15～75 ml，平均（35.7±10.5）ml；腦出血部位：殼核21例，丘腦5例，腦室6例，腦葉10例；美國國立衛生院神經功能缺損（NIHSS）評分平均（17.8±3.9）分。觀察組患者男性24例，女性18例；年齡55～74 歲，平均（64.5±9.3）歲；病程6～48 h，平均（16.4±11.6）h；出血量15～80 ml，平均（37.5±11.9）ml；腦出血部位：殼核20 例，丘腦4 例，腦室7 例，腦葉11 例；NIHSS 評分平均（17.6±3.5）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參照中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]，所有患者均經CT或磁共振成像（MRI）證實出血部位及出血量；（2）有明確的高血壓病史，并符合HICH 的診斷標準者；（3）病程在48 h 之內，出血量≤80 ml者；（3）年齡≤75歲者。排除標準：（1）腦干、小腦、原發性腦室及內網膜下腔出血者；（2）各種外傷、顱內血管瘤、動靜脈畸形、腦瘤卒中和血液病等其他原因引起的出血者；（3）混合型卒中，手術禁忌證者；（4）重度認知障礙，并發腫瘤和精神病患者；（5）心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭者。

1.3 治療方法

兩組患者術后給予脫水降顱壓、控制血壓、防治感染、營養神經等西醫基礎治療，神經營養采用依達拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20031342，規格：10 mg/支）30 mg，bid，加入適量生理鹽水稀釋，ivgtt，30 min 內完畢。觀察組患者在西醫基礎治療上加用銀杏達莫注射液（貴州益佰制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H52020032，規格：5 ml/支）20 ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液500 ml，ivgtt，bid。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標及療效評價

治療前后采用NIHSS 評分對兩組患者神經功能缺損評分，包括意識水平、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調、失語、構音障礙、感覺、視野、忽視癥、遠端肢體功能12 條目，分值越高，神經功能缺損越嚴重；治療前后對兩組患者進行格拉斯哥昏迷（GCS）評分及采用Fugl-Meyer 運動功能評價量表評價兩組患者肢體綜合運動功能[4]；檢測兩組患者治療前后血漿神經元特異性烯醇化酶（NSE）和血清補體C3、C4及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平；記錄兩組患者治療期間的不良反應。療效評價標準，顯效：治療后NIHSS 評分改善≥75%；好轉：治療后NIHSS 評分改善≥25%且＜75%；無效：治療后NIHSS 評分改善＜25%，或癥狀無改善，甚至加重或死亡[4-6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，以以表示；計數資料采用χ2檢驗，以%表示；等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的臨床療效比較見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（case）

2.2 兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評分比較

治療前，兩組患者的NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS評分較治療前下降，且觀察組低于對照組（P＜0.01）；治療后，兩組患者Fugl-Meyer 和GCS 評分較治療前上升，且觀察組高于對照組（P＜0.01）。兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer評分比較見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評分比較（分， ）Tab 2 Comparison of NIHSS，GCS and Fugl-Meyer scores between 2 groups before and after treatmen（tscores， ）

表2 兩組患者治療前后NIHSS、GCS 和Fugl-Meyer 評分比較（分， ）Tab 2 Comparison of NIHSS，GCS and Fugl-Meyer scores between 2 groups before and after treatmen（tscores， ）

注：與治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。Note：vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

2.3 兩組患者治療前后NSE和血清補體C3、C4及hs-CRP水平比較

治療前，兩組患者NSE和血清補體C3、C4及hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NSE和hs-CRP水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后，觀察組患者C3、C4 水平低于對照組，差異無統計學意義（P＜0.01），兩組患者治療前后NSE 和C3、C4及hs-CRP水平比較見表3。

表3 兩組患者治療前后NSE和血清補體C3、C4及hs-CRP水平比較（）Tab 3 Comparison of NSE，C3，C4 and hs-CRP levels between 2 groups before and after treatment（）

表3 兩組患者治療前后NSE和血清補體C3、C4及hs-CRP水平比較（）Tab 3 Comparison of NSE，C3，C4 and hs-CRP levels between 2 groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01Note：vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

2.4 不良反應

僅觀察組患者出現1 例不良反應，主要表現為過敏反應，在靜脈滴注部位出現紅腫，伴有輕度瘙癢，患者能忍受，給予硫酸鎂外敷，未影響治療。

3 討論

HICH 最重要的病理改變是血腫，壓迫周圍組織引起水腫、缺血、周圍組織血液循環障礙及代謝紊亂導致血管痙攣、血管通透性增加、血腦屏障的破壞，引發繼發性周圍腦組織缺血、水腫及細胞毒性損傷。早期微創血腫清除術治療，盡快盡早清除血腫，減輕了血腫占位效應，還能抑制繼發性腦水腫的始動環節，減輕凝血酶的瀑布樣反應和血紅蛋白分解產物的延遲作用，從而緩解出血后顱內壓升高，且充分引流血腫周圍組織液，減少凝血酶、血紅蛋白等有害物質，也有利于腦水腫，從而保護腦組織[7]。

銀杏達莫注射液是由銀杏黃酮苷、萜類內酯及雙嘧達莫組成的復方制劑。現代藥理顯示，本品對缺血再灌注損傷的保護作用，能改善全血黏度、血細胞比容、紅細胞聚集指數和血小板聚集率等血液流變學指標，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。能夠有效清除氧自由基，抗脂質過氧化，保護血管內皮細胞，臨床廣泛用于心腦血管疾病的防治[8-10]。本試驗顯示，治療后觀察組患者NIHSS 評分低于對照組，觀察組患者Fugl-Meyer 和GCS 評分高于對照組，提示銀杏達莫注射液的使用改善了HICH 微創術后神經功能，減輕患者昏迷程度，提高了運動能力，對患者的康復具有較好的促進作用。

正常情況下血中幾乎檢測不到NES，當腦損傷時，神經細胞和神經內分泌細胞膜的完整性被破壞，NES不與細胞內肌動蛋白結合，易從細胞內釋放出來，通過腦脊液或血腦屏障進入外周血，因此血漿中NES的變化可反映腦組織損傷情況[11]。本試驗顯示，治療后觀察組患者NES 水平下降，且低于對照組，提示了銀杏達莫注射液對損傷的腦組織可能具有一定的修復作用。

炎癥反應可以通過釋放多種酶及炎癥介質，加重局部組織的水腫和神經元的破壞，微創手術也可加重炎癥反應對組織細胞的損害，同時補體系統激活可對神經元起到細胞毒性作用，加重腦組織的損傷[12-14]。治療后，觀察組患者hs-CRP水平低于對照組，對照組患者C3、C4水平較治療前升高，觀察組患者C3、C4 水平低于對照組，提示了銀杏達莫注射液能降低血清hs-CRP和C3、C4水平，從而有利于減輕炎癥介質及補體系統對神經細胞的繼發性損傷，改善了HICH術后患者神經功能。治療期間，兩組患者均未見明顯不良反應。

綜上所述，銀杏達莫注射液能改善神經缺損功能，促進患者神經功能的恢復，且安全性較好。但本試驗還沒有完全揭示銀杏達莫注射液中有效成分，接下來將從動物模型水平進一步研究對高血壓腦出血微創術后神經功能恢復的有效成分。

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