河北省精神分裂癥患者抗精神病藥使用變化趨勢(shì)調(diào)查Δ

張 萍，栗克清，賈海玲，張?jiān)剖纾瑢O秀麗，李建峰，嚴(yán)保平（河北省精神衛(wèi)生中心，河北保定 071000）

精神分裂癥是病因未明、高致殘率的嚴(yán)重精神疾病，目前主要的干預(yù)手段為抗精神病藥長(zhǎng)期維持治療[1]。在過(guò)去10 年間，新型抗精神病藥的不斷問(wèn)世、中國(guó)新醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施和治療理念的發(fā)展（精神分裂癥的治療目標(biāo)從癥狀控制轉(zhuǎn)變?yōu)榘Y狀的持續(xù)緩解和功能恢復(fù)）、精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳和普及，以及國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)《精神分裂癥防治指南》的大力推廣等，都對(duì)精神科醫(yī)師處方用藥方式產(chǎn)生了極大的影響。為了解河北省精神分裂癥患者的藥物使用情況及2002－2012 年10 年間的縱向變化趨勢(shì)，本研究對(duì)2002、2006、2012 年河北省各精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神分裂癥患者的處方方式進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10 版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）精神與行為障礙分類(lèi)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師確診；（3）正在接受抗精神病藥治療；（4）患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬撤回知情同意書(shū)者；（2）研究者從患者利益考慮不適合入選者；（3）提供資料不全，無(wú)法納入研究者。

1.2 調(diào)查對(duì)象

選取2012 年7 月2－9 日河北省11 個(gè)地級(jí)市39 家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的精神分裂癥門(mén)診患者318例、住院患者2 911例，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。2002[2]和2006年[3]數(shù)據(jù)資料使用河北省精神衛(wèi)生中心既往調(diào)查資料，已建立數(shù)據(jù)庫(kù)，其中2002 年804 例，2006 年981 例。3 年共納入調(diào)查5 014 例。既往調(diào)查與本調(diào)查所采取的時(shí)間、方法一致。

1.3 調(diào)查方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）一般情況，包括門(mén)診及住院患者的性別、病程、精神疾病家族史、醫(yī)療付費(fèi)方式；（2）抗精神病藥使用頻率、藥物的治療方式。調(diào)查工作由河北省精神衛(wèi)生中心的調(diào)查員到當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施，2～3人負(fù)責(zé)一個(gè)城市。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)過(guò)咨詢(xún)專(zhuān)家、研究討論與修訂而制定。調(diào)查員由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)、熟悉研究方案的主治及以上精神科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。本調(diào)查方案通過(guò)了河北省精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；趨勢(shì)分析采用線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查的門(mén)診及住院患者2002 年分別為261、543 例，2006年分別為373、608例，2012年分別為318、2 911例。門(mén)診患者年齡和陽(yáng)性家族史3 年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；性別、病程及付費(fèi)方式3年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中自費(fèi)就醫(yī)的門(mén)診患者比例隨年份增加而增加（χ2＝17.821，P＜0.01）。3年的住院患者性別、年齡、病程、陽(yáng)性家族史及付費(fèi)方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。被調(diào)查者的一般情況見(jiàn)表1。

表1 被調(diào)查者的一般情況Tab 1 General information of respondents

2.2 抗精神病藥使用頻率

至2012 年，門(mén)診及住院患者使用頻率居前5 位的藥品均已為第二代抗精神病藥，其中氯氮平的使用頻率逐年下降，在門(mén)診的排名由2002 年的第1 位下降至2006 年的第2 位，而住院患者氯氮平的使用頻率雖有所下降，但始終居于第1位。使用頻率居前5位的抗精神病藥見(jiàn)表2。

表2 使用頻率居前5位的抗精神病藥［例（%）］Tab 2 Top 5 antipsychotic drugs in the list of frequency［csase（%）］

2.3 非長(zhǎng)效抗精神病藥處方變化趨勢(shì)

2002、2006、2012年門(mén)診及住院患者第一代抗精神病藥的使用頻率經(jīng)線性趨勢(shì)檢驗(yàn)，均呈下降趨勢(shì)（χ2＝161.042，P＜0.01；χ2＝386.627，P＜0.01），3 年門(mén)診及住院患者第二代抗精神病藥的使用頻率均呈上升趨勢(shì)（χ2＝142.136，P＜0.01；χ2＝531.606，P＜0.01）。第一、二代抗精神病藥的使用頻率變化趨勢(shì)見(jiàn)表3。

表3 第一、二代抗精神病藥的使用頻率變化趨勢(shì)[例（%）]Tab 3 The trends of the frequency of the first and second generation antipsychotic drugs[case（%）]

2.4 長(zhǎng)效抗精神病藥處方變化趨勢(shì)

2002、2006、2012年門(mén)診與住院患者長(zhǎng)效抗精神病藥（Depot antipsychotic medication，DAP）使用頻率普遍較低，3年相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但均未發(fā)現(xiàn)其使用頻率存在明顯的線性趨勢(shì)變化（P＞0.05）。DAP使用頻率比較見(jiàn)表4。

表4 DAP使用頻率比較[例（%）]Tab 4 Comparison of the frequency of DAP[case（%）]

2.5 使用抗精神病藥治療方式比較

2002、2006、2012年單一抗精神病藥及抗精神病藥聯(lián)合治療的門(mén)診患者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所調(diào)查的住院精神分裂癥患者中，單一抗精神病藥治療及抗精神病藥聯(lián)合治療的患者所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，單一抗精神病藥治療的住院患者比例隨年份增加而逐漸下降，抗精神病藥聯(lián)合治療的住院患者比例隨年份增加呈上升趨勢(shì)（χ2＝18.682，P＜0.01）。抗精神病藥治療方式比較見(jiàn)表5。

3 討論

抗精神病藥治療是目前公認(rèn)的精神分裂癥治療方法，而精神分裂癥患者藥物治療的處方方式會(huì)隨著多種因素而發(fā)生改變，了解醫(yī)師的處方現(xiàn)況及變化可以發(fā)現(xiàn)其用藥的規(guī)律，并制定相應(yīng)的措施完善其處方方式。本研究調(diào)查范圍包括河北省11 個(gè)地級(jí)市的精神專(zhuān)科醫(yī)院及綜合醫(yī)院的精神科，覆蓋范圍較廣，總調(diào)查樣本達(dá)到5 014例，具有一定的代表性。

表5 抗精神病藥治療方式比較[例（%）]Tab 5 Comparison of antipsychotic drugs treatment patterns[case（%）]

3.1 第一、二代抗精神病藥使用變化

隨著過(guò)去10 年新型抗精神病藥的不斷問(wèn)世，精神分裂癥患者的處方藥物也隨之發(fā)生著變化。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第二代抗精神病藥正在逐漸替代第一代抗精神病藥物，成為河北省治療精神分裂癥患者的主導(dǎo)藥物，這一變化特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)同期橫斷面調(diào)查結(jié)果基本一致[4-5]，說(shuō)明河北省精神科醫(yī)師在臨床用藥技能方面接近全國(guó)平均水平。有研究認(rèn)為，這一處方特點(diǎn)與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、各地的醫(yī)療體制和衛(wèi)生保健制度有關(guān)；同時(shí)年齡大、發(fā)作次數(shù)多、從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)及男性是選擇第一代抗精神病藥的主要影響因素[6]。在選擇用藥時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)綜合考慮，對(duì)患者制訂效益-成本高與個(gè)體化相結(jié)合的最佳治療方案。

3.2 氯氮平使用狀況

本研究顯示，過(guò)去10 年中第二代抗精神病藥已經(jīng)成為治療精神分裂癥的主導(dǎo)藥物。其中，氯氮平在過(guò)去10 年中一直保持較高的使用頻率[7]，這一結(jié)果與Tang YL等[8]對(duì)氯氮平中國(guó)使用情況的薈萃分析結(jié)果相符，調(diào)查顯示氯氮平作為第一個(gè)第二代抗精神病藥，因其具有療效好、引起錐體外系反應(yīng)及遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙等副作用的幾率小，且對(duì)難治性精神分裂癥療效尤甚，加之價(jià)格低廉，在我國(guó)應(yīng)用十分普遍（25%～60%）。而近年來(lái)隨著其他第二代抗精神病藥的使用逐漸增加，氯氮平的使用率有所下降，考慮與氯氮平在臨床使用中容易出現(xiàn)惡性不良反應(yīng)，需要反復(fù)監(jiān)測(cè)血藥濃度及血液生化指標(biāo)帶來(lái)的不便有關(guān)，這一調(diào)查結(jié)果與國(guó)外一些研究相符。Nielsen J等[9]通過(guò)一項(xiàng)電話調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，很多精神科醫(yī)師的氯氮平使用經(jīng)驗(yàn)較少，他們寧愿合并兩種抗精神病藥也不愿使用氯氮平治療。不過(guò)，雖然氯氮平容易出現(xiàn)諸如粒細(xì)胞減少、癲癇發(fā)作等惡性不良反應(yīng)，卻仍保持了一定的臨床使用率，本調(diào)查結(jié)果就顯示，住院患者的氯氮平使用頻率近10年來(lái)始終位于第1名。究其原因，考慮可能與患者的臨床特征有關(guān)[10]，住院患者疾病癥狀相對(duì)嚴(yán)重，治療難度大，而針對(duì)難治性精神分裂癥而言，氯氮平是現(xiàn)階段療效最好的藥物[11]，也是可能具有預(yù)防精神分裂癥患者自殺的唯一抗精神病藥物[12]。因此，在對(duì)氯氮平臨床治療所造成的不良反應(yīng)充分重視的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)和提倡合理使用氯氮平。

3.3 DAP使用狀況

DAP 在河北省精神分裂癥患者的治療中所占比例較低，與國(guó)內(nèi)DAP 使用的現(xiàn)狀相符（0.6%）[13]，低于若干其他國(guó)家的使用（12%～66%）[14]。這種使用差異可能與我國(guó)醫(yī)師的處方習(xí)慣、患者和家屬對(duì)這種治療方式的態(tài)度等因素有關(guān)。隨著我國(guó)精神分裂癥“社區(qū)”的管理加強(qiáng)，維持治療、防止復(fù)發(fā)、改善依從性將越來(lái)越受到重視，這都有可能會(huì)促進(jìn)DAP的使用[15]。

3.4 抗精神病藥聯(lián)用的合理性

國(guó)內(nèi)外精神分裂癥防治指南均提出抗精神病藥聯(lián)合治療僅限于短期使用，且需在多種抗精神病藥（包括氯氮平）治療無(wú)效后才可作出決定[12，16]。盡管如此，抗精神病藥聯(lián)用仍較普遍的存在。國(guó)外研究顯示，抗精神病藥聯(lián)合治療率超過(guò)30%，其中住院患者抗精神病藥的聯(lián)用甚至能達(dá)到50%[17]。國(guó)內(nèi)徐廣明等[18-19]也有相同的調(diào)查結(jié)果。本研究表明，過(guò)去10年中河北省住院患者抗精神病藥聯(lián)合治療的比例呈上升趨勢(shì)，而門(mén)診患者的聯(lián)合治療率3年間并未發(fā)生明顯改變，分析門(mén)診與住院的差異可能緣于住院患者病情相對(duì)較重、治療難度大的臨床特點(diǎn)，盡管如此，住院患者聯(lián)合治療率10年間顯著上升這一現(xiàn)象卻與指南的規(guī)定有悖，各醫(yī)院可以采取必要的監(jiān)管措施如加強(qiáng)對(duì)指南的學(xué)習(xí)和院內(nèi)質(zhì)控等，在一定程度上改善不合理聯(lián)合治療現(xiàn)象的發(fā)生。此外，由于抗精神病藥聯(lián)合治療的合理比例本研究無(wú)法判斷，為了解住院患者聯(lián)合用藥比例明顯升高的原因，進(jìn)一步了解其合理性，有必要進(jìn)一步對(duì)影響醫(yī)師作出聯(lián)合治療決定的因素進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)不合理的聯(lián)合治療制定更加細(xì)致有效的改善措施，避免不必要的聯(lián)合治療。

綜上所述，河北省精神分裂癥的藥物治療基本接近國(guó)內(nèi)外指南推薦的治療方案，但也存在不合理用藥現(xiàn)象。仍缺乏有關(guān)抗精神病藥聯(lián)合治療的療效、安全性、長(zhǎng)期預(yù)后以及醫(yī)師處方的決定因素等相關(guān)的調(diào)查研究，有待今后的研究進(jìn)一步論證。另外，本研究未針對(duì)患者的臨床癥狀特點(diǎn)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、藥物使用劑量、不良反應(yīng)等進(jìn)行探討，有待進(jìn)一步分析研究。

[1]Chong MY，Tan CH，F(xiàn)ujii S，et al.Antipsychotic drug prescription for schizophrenia in East Asia：rationale for change[J].Psychiatry Clin Neurosci，2004，58（1）：61.

[2]郭艷梅，杜波，崔澤，等.住院精神分裂癥患者藥物治療調(diào)查分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（1）：31.

[3]孫秀麗，栗克清，杜波，等.河北省精神分裂癥患者應(yīng)用抗精神病藥物治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，18（10）：1 153.

[4]司天梅，舒良，于欣，等.10省市抗精神病藥使用現(xiàn)況的調(diào)查[J].中華精神科雜志，2004，37（3）：152.

[5]司天梅，舒良，于欣，等.2006 年我國(guó)十省市抗精神病藥處方方式的現(xiàn)況調(diào)查[J].中華精神科雜志，2010，43（1）：31.

[6]張?jiān)剖纾咎烀罚蹩饲?中國(guó)十省市第一代及第二代抗精神病藥使用現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（10）：736.

[7]司天梅，何燕玲，周茹英，等.三個(gè)地區(qū)住院精神分裂癥患者藥物處方方式及影響因素[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2003，17（10）：705.

[8]Tang YL，Mao PX，Jiang F，et al.Clozapine in China[J].Pharmacopsychiatry，2008，41（1）：l.

[9]Nielsen J，Dahm M，Lublin H，et al.Psychiatrists’attitude towards and knowledge of clozapine treatment[J].J Psychopharmacol，2010，24（7）：965.

[10]陳旭先，司天梅.精神分裂癥患者氯氮平使用現(xiàn)狀調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（6）：394.

[11]舒良.精神分裂癥防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：22-36.

[12]Meltzer HY，Alphs L，Green AI，et al.Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia：International Suicide Prevention Trial（InterSePT）[J].Arch Gen Psychiatry，2003，60（1）：82.

[13]司天梅，陳旭先.精神分裂癥患者使用長(zhǎng)效抗精神病藥物的現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33（10）：620.

[14]Kane JM.Review of treatments that can ameliorate nonadherence inpatients with schizophrenia[J].J Clin Psychiatry，2006，67（Suppl 5）：9.

[15]Walburn J，Gray R，Gournay K，et al.Systematic review of patient and nurse attitude to depot antipsychotic medication[J].Br J Psychiatry，2001，179（10）：300.

[16]Miller AL，Hall CS，Buchanan RW，et al.The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia：2003 update[J].J Clin Psychiatry，2004，65（4）：500.

[17]Wolff-Menzltier C，Hasan A，Malchow B，et al.Combination therapy in the treatment of schizophrenia[J].Phasmacopsychiatry，2010，43（4）：122.

[18]徐廣明，肖水源，費(fèi)立鵬，等.1986 年至2006 年間4 個(gè)年份唐山市精神分裂癥住院患者抗精神病藥物使用變化趨勢(shì)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（11）：641.

[19]徐廣明，肖水源，費(fèi)立鵬，等.唐山市住院精神分裂癥患者抗精神病藥物聯(lián)合治療調(diào)查[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19（11）：989.