坎地沙坦酯聯合氫氯噻嗪治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭的臨床觀察

孫在茂（四川劍閣縣人民醫院內一科，四川劍閣 628300）

老年性退行性心瓣膜病是一種因機體老化而發生瓣膜退行性變和鈣質沉積所致的老年性疾病。隨著我國人口老齡化趨勢的加快，發病率亦逐漸增加。為此，筆者采用坎地沙坦酯聯合氫氯噻嗪治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭患者后，觀察了患者血漿腦利鈉肽（BNP）、左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）的變化及用藥依從性，以評價臨床療效和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇我院2012－2014年收治的120例老年性退行性心瓣膜病心力衰竭患者，男性66 例，女性54 例；平均年齡（70.4±2.1）歲；單純性老年性退行性心瓣膜病88 例；合并冠心病18例，高血壓22例，2型糖尿病35例，高脂血癥14例。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）典型的瓣膜鈣化和（或）瓣環鈣化，合并或不合并瓣環的狹窄或關閉不全；（3）美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，LVEF≤40%，BNP≥1 000 ng/L。排除標準：（1）冠心病、擴張型心肌病、肥厚和限制性心肌病、風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心內膜炎；（2）乳頭肌功能不全；（3）結締組織病等原因所致瓣膜病變，心源性休克；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）心率＜60次/min；（6）嚴重原發肺部疾病及禁用正性肌力藥物。將所有患者按隨機數字表法均分為觀察組、對照1 組、對照2 組。觀察組男性24例，女性16例，平均年齡（70.3±2.2）歲；對照1組男性22例，女性18例，平均年齡（70.2±2.1）歲；對照2組男性20例，女性20例，平均年齡（70.3±2.2）歲。各組患者年齡、性別等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予限制活動量、限鹽、限水，加用洋地黃類、硝酸鹽類強心藥等常規治療。在此基礎上，觀察組患者給予坎地沙坦酯分散片（昆明源瑞制藥有限公司，規格：4 mg/片）4 mg，口服，每日1次+氫氯噻嗪片[世貿天階制藥（江蘇）有限責任公司，規格：25 mg/片]25 mg，口服，每日1 次，連用10 d 停2 d；對照1組患者給予馬來酸依那普利片（上海現代制藥股份有限公司，規格：10 mg/片）10 mg，口服，每日1次+氫氯噻嗪（用法用量同觀察組）；對照2 組患者給予酒石酸美托洛爾緩釋片（太極西南藥業股份有限公司，規格：50 mg/片）50 mg，口服，每日2次+氫氯噻嗪（用法用量同觀察組）。各組患者均治療1年后評價療效。

1.3 觀察指標

觀察各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV，用藥依從性及不良反應發生情況。

1.4 依從性判斷標準[1]

優：按時服藥，臨床癥狀顯著改善，無明顯不良反應；良：按時服藥，臨床癥狀有所改善，無明顯不良反應或不良反應較輕，患者能忍受；差：按時服藥，臨床癥狀無改善，不良反應重，患者不能忍受。用藥依從率＝顯優例數/總例數×100%。

1.5 療效判斷標準[2]

顯效：心功能改善＞2級；有效：心功能改善1～2級；無效：心功能無改善或加重或死亡。總有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件對所得數據進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者臨床療效比較

各組患者總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV比較

治療前，各組患者BNP、LVEF、LVEDD、SV 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，各組BNP、LVEDD 均顯著低于同組治療前，LVEF、SV均顯著高于同組治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但對照1 組與對照2 組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表1 各組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy among groups（case）

表2 各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV比較（）Tab 2 Comparison of BNP，LVEF，LVEDD and SV before and after treatment among groups（）

表2 各組患者治療前后BNP、LVEF、LVEDD、SV比較（）Tab 2 Comparison of BNP，LVEF，LVEDD and SV before and after treatment among groups（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

2.3 各組患者用藥依從性比較

觀察組患者用藥依從率顯著高于對照1組和對照2組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但對照1 組與對照2 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 各組患者用藥依從性比較（例）Tab 3 Comparison of drug compliance among groups

2.4 不良反應

觀察組患者出現1例低血壓，不良反應發生率為2.5%；對照1組出現2例低血壓、10例咳嗽，不良反應發生率為30.0%；對照2組出現9例心動過緩，不良反應發生率為22.5%。觀察組患者不良反應發生率顯著低于對照1組和對照2組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但對照1 組與對照2 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

老年性退行性心瓣膜病好發于年齡＞60 歲的老年人，主要累及主動脈瓣和二尖瓣的瓣葉和瓣環或聯合瓣膜，亦有左心室乳頭肌和腱索的鈣化，易引發心力衰竭[3]。老年性退行性心瓣膜病合并心力衰竭時，可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度激活及心室重塑，進而導致心室功能惡化[4]。血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體拮抗藥（ARB）類藥物能拮抗RAAS及改善心室重塑，是治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭具有潛力的一類藥物[5]。

坎地沙坦酯為第三代ARB 類藥物，其作用機制為：阻滯RAAS系統和其他旁路途徑生成的ATⅡ與AT1受體結合，在受體水平直接阻滯導致心力衰竭的途徑；增加ATⅡ與AT2受體的結合，刺激一氧化氮和前列環素的增加，從而最終起到擴張血管的效果。

日本的評價充血性心力衰竭患者口服坎地沙坦酯的有效性和安全性研究（ARCH-J試驗）資料證實，坎地沙坦酯可降低心力衰竭繼續發展的累積發生率[6]。坎地沙坦酯治療心力衰竭降低病死率和發病率的評估研究（CHARM試驗）證實，坎地沙坦酯治療后心血管病病死率降低了12%，心力衰竭入院治療率降低了21%[7]。據CHARM試驗結果，建議對所有慢性心力衰竭患者，不必考慮射血分數、年齡、性別等因素，均可采用坎地沙坦酯進行治療[8]。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類和β受體阻滯藥類藥物治療慢性心力衰竭的療效已得到公認[9]。

氫氯噻嗪屬噻嗪類利尿藥，口服吸收迅速但不完全，口服后2 h 起效，達峰時間為4 h，作用持續時間為6～12 h，藥物半衰期為15 h，對腎功能受損者半衰期可延長。該藥可增強氯化鈉（NaCl）和水的排泄，產生溫和持久的利尿作用，減輕心臟前負荷，故可作為老年性退行性心瓣膜病心力衰竭患者的治療藥物。其作用機制為：主要抑制遠曲小管前段對NaCl的重吸收，從而增加遠曲小管和集合管的Na+-K+交換，使K+分泌增多；抑制碳酸酐酶活性，抑制近曲小管（作用較輕）對NaCl的重吸收；抑制磷酸二酯酶活性，減少腎小管對脂肪酸的攝取和線粒體氧化，從而抑制腎小管對Na+、Cl-的主動重吸收。

本研究結果顯示，各組患者總有效率比較，差異無統計學意義。治療后BNP、LVEDD 均顯著低于同組治療前，LVEF、SV均顯著高于同組治療前，差異均有統計學意義。觀察組患者用藥依從率顯著高于對照1組和對照2組，不良反應發生率顯著低于對照1組和對照2組，差異均有統計學意義；但對照1組與對照2組比較，差異無統計學意義。

綜上所述，在常規治療的基礎上，坎地沙坦酯聯合氫氯噻嗪治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭的療效和安全性均較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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