2013年我院門診血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥使用合理性分析

許建剛，吳曉強（1.杭州市江干區彭埠鎮社區衛生服務中心，杭州 310000；.杭州市第二人民醫院，杭州 310015）

臨床上，在未使用降壓藥的前提下，3 次測量血壓（非同日），收縮壓≥140 mm Hg 或舒張壓≥90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），即可判斷為高血壓[1]。據統計，原發性高血壓患病人數占高血壓總患病人數的95%以上[2]。高血壓患者可出現頭暈、頭痛等相關癥狀，且病程長的患者會增加發生心腦血管疾病的風險，并逐漸損傷心、腦、腎等臟器功能，甚至造成器官功能衰竭。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）是目前高血壓一線治療常用藥物之一，可選擇性阻斷血管緊張素受體1（AT1），進而抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的縮血管、升血壓、促醛固酮分泌、興奮交感神經等作用；其藥理作用與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類似，但服藥后干咳發生率相對ACEI 而言明顯減少[3-4]。另一方面，使用ARB 類藥物后AngⅡ的合成會反饋性增加，血液及組織中AngⅡ水平升高，可通過作用于AT2產生擴血管、抑制細胞增殖和調節細胞凋亡等作用[5]。為進一步了解我院門診ARB 類藥物的使用現狀，從而為促進臨床合理用藥提供參考，筆者對2013年我院門診使用ARB類藥物治療高血壓的處方進行了統計和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013 年我院門診使用ARB 類藥物治療高血壓的處方。2013年我院門診每月平均處方數為9 024張，其中治療高血壓處方數每月平均566 張，而使用ARB 類藥物治療高血壓的處方數每月平均205張，全年共2 460張。

1.2 統計和分析方法

使用Excel軟件進行數據統計，統計項目包括ARB類藥物不同品種的使用頻度、ARB 類藥物與其他降壓藥的聯用情況。并參照《中國高血壓防治指南》（2010年修訂版）的用藥原則[6]，結合《新編藥物學》（第17版）、《中國藥典》（2010年版）及相關藥品說明書對處方進行審核，對審核過程中發現的不合理使用情況進行分類、總結和分析。

2 結果

2.1 ARB類藥物使用頻度及聯用情況

經統計，2013 年度我院門診將ARB 類藥物用于治療高血壓的比例為36.22%。我院常用ARB 類藥物依次為厄貝沙坦片（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，使用頻度：392.57）、纈沙坦膠囊（北京賽科藥業有限責任公司，使用頻度：129.86）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，使用頻度：98.23）、替米沙坦片（上海現代制藥股份有限公司，使用頻度：82.75）、替米沙坦片（北京萬生藥業有限責任公司，使用頻度：69.10）、纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，使用頻度：68.19）。我院治療高血壓處方多為二聯用藥，其中ARB類藥物常見的聯用方式為ARB+鈣離子拮抗藥（CCB）和ARB+保鉀利尿藥；而ARB 類藥物的三聯用藥方式主要為ARB+β受體阻滯藥（β-RB）+CCB和ARB+CCB+保鉀利尿藥。

2.2 ARB類藥物不合理使用情況統計

在2 460張使用ARB類藥物治療高血壓的處方中，不合理用藥處方有1 103張，占44.84%。其中，ARB與保鉀利尿藥聯用且不具有明確指征的處方有77 張，占不合理用藥處方總數的6.98%；ARB 與ACEI 聯用且不具有明確指征的處方有39張，占不合理用藥處方總數的3.54%；ARB與β-RB聯用且不具有明確指征的處方有330 張，占不合理用藥處方總數的29.92%；ARB用藥頻次不當的處方有617張，占不合理用藥處方總數的55.94%；其他情況的不合理用藥處方有40 張，占不合理用藥處方總數的3.63%，詳見表1。

表1 ARB類藥物不合理使用情況統計Tab 1 Statistics of irrational use of ARB drugs

3 討論

ARB 類藥物作為治療高血壓的一線用藥，不僅在有效降低及控制血壓、逆轉左心室肥厚（LVH）、防治糖尿病和預防房顫等方面療效肯定，而且在預防卒中發生及復發方面有重要作用[7-8]。此外，該類藥物在阻斷AngⅡ作用的同時，對緩激肽的降解及前列腺素的合成不造成影響，干咳以及血管神經性水腫等不良反應發生率較低，患者對其有較好的耐受性和依從性，因此該類藥物已經得到了普遍認可，在臨床上的應用越來越廣泛[9]。然而，統計結果表明，我院2013年度使用ARB類藥物治療高血壓的處方合格率僅有55.16%，不合理用藥情況較多見。

3.1 ARB與保鉀利尿藥聯用不合理

ARB 類藥物可以降低醛固酮的血漿濃度，抑制其保鈉排鉀的作用，當ARB類藥物與保鉀利尿藥聯用時，容易導致鉀潴留，有可能引起高鉀血癥。如有必要二者聯用時須注意監測血鉀濃度，且腎功能不全者應禁止聯合使用。

3.2 ARB與ACEI聯用不合理

相較于單用ACEI 類藥物而言，ACEI 與ARB 聯用雖然能進一步降低血壓，卻不能進一步減少終點事件的發生，反而會增加低血壓、高血鉀及腎損害等不良反應發生的風險。循證醫學研究提示，僅重度心衰以及蛋白尿性腎病的患者可考慮接受ACEI 聯用ARB，同時須密切觀察其不良事件的發生[10]。《中國高血壓防治指南》（2010 年修訂版）[6]中指出，ACEI 聯用ARB屬于“主要推薦應用的優化聯合治療方案”“次要推薦使用的可接受聯合治療方案”之后的第3 種——“不常規推薦的但必要時可慎用的聯合治療方案”[11]。

3.3 ARB與β-RB聯用不合理

存在此種情況的不合理用藥處方占比接近30%。此兩類藥物無明顯協同作用，通過不同機制降壓。β-RB 類藥物因具有腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制作用，從而會對ARB類藥物降壓作用的發揮造成影響，但兩藥聯用對于神經內分泌系統具有雙重抑制作用，因此可選擇性應用于高血壓伴心功能不全或伴心肌梗死的常規治療以及糖尿病伴交感興奮者[12]。此兩類藥物聯用同樣屬于“不常規推薦但必要時可慎用的聯合治療方案”，應把握好用藥指征謹慎使用。

3.4 用藥頻次不當

存在此種情況的不合理用藥處方占比超過50%，其ARB類藥物用藥頻次均為每日2次。該類藥物具有較長的半衰期，其最低有效濃度能夠維持在10 h以上，屬長效降壓藥，再結合人體血壓波動的晝夜節律，該類藥物只需每日1次用藥即可達最佳療效。且應特別注意的是，當血壓控制不理想時應考慮聯用保鉀利尿藥等其他降壓藥，而不應隨意增加ARB 類藥物的用藥頻次，這樣不僅不能起到進一步降壓的作用，反而會隨著藥物濃度的增加而增加不良反應發生的風險[13]。

3.5 其他不合理用藥情況

其他不合理用藥情況包括ARB類藥物單次用量超過說明書限定量、處方量超過門診30 d限用量、與其他非降壓藥聯用時影響血壓控制等。這些問題雖然出現頻率不高，但仍可能對患者血壓控制及病情預后造成不良影響，應積極防范。

我國的高血壓防治指南對ARB類藥物的降壓及對心腦血管保護作用均予以了肯定，因此合理使用該類藥物具有重要意義。針對我院存在的以上ARB 類藥物使用不合理情況，應采取適當措施加以干預。醫師方面，應加強其對ARB 類藥物的了解，熟悉其用法用量、不良反應，以及相關指南推薦的抗高血壓藥物聯用方案等，在臨床工作中不斷強化其責任心，時刻注意密切觀察患者病情變化及藥物不良反應等，不斷積累臨床經驗，努力做到個體化用藥。藥師方面，在加強自身理論知識學習的基礎上，應具備對工作、對患者負責的態度，積極同患者溝通，指導患者正確用藥；同時還應加強與醫師的溝通，一旦發現不合理用藥處方應及時向醫師反饋，進一步促進ARB 類藥物的合理使用。醫院方面，應加強對合理用藥的宣講工作，定期分批次組織醫務人員學習各類臨床常用藥物的合理使用原則，全面提高醫務人員合理用藥的意識；此外，還應加大對醫院門診及住院部用藥情況的監查力度，定期公布不合理用藥的信息及相應醫務人員信息并采取適當懲處措施，督促臨床工作人員端正工作態度、互相協作，就臨床合理用藥嚴格把關。

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