國家基本藥物制度下黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院用藥合理性評價Δ

高力軍，李 葉，李 熹，吳群紅#（.哈爾濱醫科大學衛生管理學院，哈爾濱 5008；.復旦大學衛生發展戰略研究中心/健康風險預警治理協同創新中心，上海 00433）

“世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目”（以下簡稱“衛十一項目”）是由世界銀行（WB）貸款及英國贈款支持，在我國江蘇、河南、山西、黑龍江、重慶、青海、陜西、甘肅共8個省（市）、40個縣范圍內開展的農村衛生綜合、全面的改革試點項目，項目實施周期為2009－2014年，黑龍江省共有4個項目改革試點縣（以下簡稱“衛十一項目”地區）。國家基本藥物制度改革是我國新醫改重要的組成部分，政府希望通過國家基本藥物制度的建立與實施，在控制和緩解不斷上漲的醫藥衛生費用的同時，實現保障居民用藥安全、可及、合理和可負擔。黑龍江省“衛十一項目”地區于2009年初開始陸續在所有政府舉辦的鄉鎮衛生院啟動國家基本藥物制度改革，是黑龍江省首批鄉鎮衛生院國家基本藥物制度改革試點地區。本研究主要通過對黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院國家基本藥物制度實施前后的用藥合理性進行對比分析與評價，以為推動鄉鎮衛生院進一步實施國家基本藥物制度提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查方法

對黑龍江省“衛十一項目”地區政府舉辦的全部鄉鎮衛生院均分別通過發放調查表和處方抽樣進行調查。兩次調查分別于2009 年6 月和2013 年6 月進行，由項目組統一對調查員進行培訓，培訓合格后由調查員進行現場調查，調查內容主要包括鄉鎮衛生院基本情況調查和處方調查兩部分。鄉鎮衛生院基本情況調查涉及社會經濟情況、衛生資源情況、衛生服務基本情況等內容；處方調查包括用藥種類及數量、用藥途徑、抗菌藥物使用情況、激素使用情況以及處方藥品費用及總費用等。鄉鎮衛生院的處方抽取采用隨機系統整群抽樣方法，在2008 年和2012 年全年處方中抽取4 天的處方，對當天的除急診、高干、傳染、外科、中藥飲片、檢查、化驗處方之外的普通門診處方均進行調查和統計。

1.2 統計和分析方法

利用Excel 建立數據庫，采用SPSS 17.0 統計軟件進行國家基本藥物制度實施前后相關數據的對比分析，并評價用藥合理性。

2 結果

2009年與2013年兩次調查分別回收鄉鎮衛生院機構調查表各40份，抽取處方3 173張和4 197張。

2.1 鄉鎮衛生院基本情況

黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012年平均服務人口數比2008年減少了0.27萬人；平均員工數比2008年減少了0.5 人；平均衛生技術人員、執業（助理）醫師比例比2008 年略有增加，分別增加了0.5%和1.5%；平均床位數比2008年增加了4.6張，詳見表1。

表1 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院基本情況Tab 1 Basic situation of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.2 用藥合理性情況

黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院用藥合理性情況詳見表2。

2.2.1 品種數 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012年次均處方藥品品種數比2008年減少了1.2種，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.2 輸液情況 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012 年門診處方輸液率比2008 年下降了15.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.3 抗菌藥物使用情況 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012 年門診處方抗菌藥物使用率比2008 年下降了21.5%；兩種及以上抗菌藥物聯用率也比2008 年下降了14.1%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院用藥合理性情況Tab 2 Medication rationality of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.2.4 激素使用情況 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012年門診處方激素使用率比2008年下降了7.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.5 抗菌藥物/激素聯用情況 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012 年門診處方抗菌藥物/激素聯用率比2008 年下降了6.4%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 藥品費用情況

黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院診療費用和藥品費用情況詳見表3。

表3 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院診療費用和藥品費用情況Tab 3 Diagnosis，treatment and drug expenditure of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.3.1 診療費用情況 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012 年門診和住院次均診療費用分別比2008 年增加了4.4元和147 元，分別增長10.3%和14.1%，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3.2 藥品費用情況 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012 年門診和住院次均藥品費用分別比2008 年減少了5.8元和141 元，分別下降19.1%和16.4%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.3 藥品費用占診療費用的比例情況 黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012 年門診和住院次均藥品費用占次均診療費用比例分別比2008 年下降了26.6%和26.7%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 次均處方藥品數量得到有效控制，達到政策目標要求

“大處方”是衛生行政部門重點監管的內容之一，而“次均處方藥品數量”常用作評價是否存在“大處方”的指標之一。本研究中，黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院門診次均處方藥品品種數由國家基本藥物制度實施前的平均2.9 種下降到實施后的1.7 種，下降顯著，也實現了世界衛生組織（WHO）要求的2015年次均處方藥品數量控制在2.0種以內的政策目標。說明國家基本藥物制度的推行，在控制次均處方藥品數量上起到了積極的作用。

3.2 激素使用合理

激素使用情況是基本藥物合理性評價另一個重要方面。黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院國家基本藥物制度實施5年來，激素使用率下降顯著，其主要有三方面的原因：一是省級增補基本藥物目錄中對激素類藥物實行了更為嚴格的審批與準入制度；二是通過規范統一的省級基本藥物采購平臺，使得鄉鎮衛生院原來自主分散式的采購行為轉變為通過平臺集中式采購，既規范了鄉鎮衛生院的進藥渠道，保障了藥品質量，又對鄉鎮衛生院藥品采購行為進行了有效監管，特別是對激素類藥物的監管；三是借助于項目資金和技術支持的優勢，加大了對國家基本藥物制度的宣傳與推廣，特別是對鄉村醫生用藥行為等方面的監管、督導和培訓，提高了醫務人員安全合理應用激素類藥物的意識。

3.3 抗菌藥物使用合理性得到明顯改善

抗菌藥物濫用是我國當前藥物不合理應用最嚴重的問題之一，已經超出了衛生問題范疇，成為了嚴重的社會問題。在我國，越是在基層，抗菌藥物濫用現象越嚴重：單楠、孫強、阮貞、羅飛等[1-4]對北京、山東、寧夏、浙江等地的研究顯示，2009年鄉鎮衛生院門診處方抗菌藥物使用率在50%以上，有的地區高達70%以上。抗菌藥物的濫用會帶來毒副作用、過敏反應、二重感染、耐藥等四大危害。控制和減少抗菌藥物的使用包括兩種抗菌藥物聯用，是“衛十一項目”核心目標之一，而鄉鎮衛生院抗菌藥物使用率被列為項目核心重點監測指標之一，并用以評價項目目標實現的程度。本研究中，黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院門診抗菌藥物使用率從2008年的61.5%下降到2012年的40.0%，下降顯著，也達到了我國原衛生部短期控制在50%以內的目標，但是與原衛生部控制在20%以內的長期目標和WHO 2015年控制在10%以內的目標還有一定差距。

3.4 治療方式選擇趨向合理，但與目標仍有差距

恰當的給藥途徑被視為用藥合理性的一個重要內容，常用門診處方輸液率這一指標來進行評價。不僅黑龍江省，乃至全國的農村地區，由于醫院、患者、社會等各方面原因，已經進入了全民輸液時代，居高不下的輸液率成為了另一個嚴重的社會問題。過度輸液不僅帶來資源的浪費，也對患者的健康構成了潛在的威脅。本研究中，黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2008 年門診輸液率高達46.5%。為此，項目地區一直將輸液率、抗菌藥物及激素使用情況列為嚴格監管的三大目標，并一直作為鄉鎮衛生院績效管理體系中服務質量核心評價指標，利用會議、現場督導、培訓等多種形式，不斷地促進醫務人員給藥途徑合理化，“能吃藥就不打針，能打針就不輸液”。通過國家、省、縣政府及鄉鎮衛生院管理者及醫務人員的共同努力，黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院2012 年門診輸液率已經下降到30.6%，下降顯著，但這與WHO 2015 年輸液率控制在5%以下的目標還有較大的差距，進一步降低輸液率的任務仍然十分艱巨。

3.5 藥品費用下降顯著

黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院國家基本藥物制度實施以后，無論是門診還是住院，次均藥品費用均呈現顯著下降的趨勢，并且次均藥品費用占次均診療費用的比例也下降顯著。而緩解鄉鎮衛生院“以藥養醫”問題、有效控制不斷上漲的藥品費用是省縣兩級共同努力的結果，這主要通過管控藥品價格、藥品使用量和使用種類三方面來實現。

對藥品價格的管控，首先，省級政府管理部門通過優化基本藥物目錄的準入機制，優選經濟、有效的藥品進入基本藥物目錄。黑龍江省在國家基本藥物目錄的基礎上，參考本省農村地區疾病特征及醫務人員用藥習慣等，優選和制定了黑龍江省省級基本藥物增補目錄。其次，確定基本藥物目錄以后，通過省級藥品招標采購中心競爭性談判等方式，統一招標采購基本藥物的品種、規格及價格，從藥品價格的源頭上實現管控。最后，通過縣級衛生行政部門與政府積極的溝通與協調，縣級政府加大了對鄉鎮衛生院的財政補貼力度，為實現鄉鎮衛生院“零差率”銷售基本藥物奠定了經濟基礎，通過稅收的再轉移支付，實現降低藥品利用成本，惠眾利民。

對藥品使用量和種類的管控，一是利用“衛十一項目”優勢，積極宣傳和推廣國家基本藥物制度，加大對鄉鎮衛生院醫務人員的培訓力度，約束和規范醫務人員的用藥行為，提高項目地區醫務人員合理用藥意識，包括要求鄉鎮衛生院100%實現基本藥物的配備與使用、對非基本藥物實行零容忍，嚴格管控“大處方”、輸液率等；二是省縣兩級“衛十一項目”辦將國家基本藥物制度績效管理作為項目重點活動之一，在項目地區積極推行鄉鎮衛生院國家基本藥物制度績效評價，及時發現問題，并在國家、省、縣三級專家技術支持下，提出改進策略，不斷完善項目地區國家基本藥物制度的推行；三是通過農村醫藥衛生綜合配套改革，特別是實行了“新農合”的門診統籌、支付方式改革、收支兩條線、鄉鎮衛生院績效管理等，也間接約束了醫務人員的藥品使用行為。

3.6 診療費用雖得到有效控制，但仍呈現上漲趨勢

國家基本藥物制度的實施，目標之一就是通過降低藥品的負擔來降低和控制診療費用。本研究結果顯示，黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院藥品費用在實施國家基本藥物制度以后下降顯著，然而診療費用并沒有顯著增加。但值得我們關注的是：成本中占有主導地位的藥品費用顯著降低的同時，為什么診療費用沒有顯著下降，反而略呈上升趨勢？這說明鄉鎮衛生院可能存在通過增加藥品之外的其他醫療收入來彌補藥品利潤的損失的現象，如大診斷、大檢查等。

4 結語

黑龍江省“衛十一項目”地區鄉鎮衛生院國家基本藥物制度實施以后，用藥合理性得到明顯改善，特別是在處方藥品數量、抗菌藥物/激素聯用率、激素使用率、次均藥品費用控制等方面取得了明顯的效果，達到了政策目標的要求；在輸液率、抗菌藥物使用率方面雖然得到了明顯的改善，但是與政策目標還有一定的差距。此外，隨著國家基本藥物制度的實施，在藥費負擔得到有效減輕的同時，要提防鄉鎮衛生院通過增加藥品以外的醫療收入來彌補藥品收入所帶來的損失，由此導致診療總費用得不到下降的情況發生。

[1]單楠，傅鴻鵬.國家基本藥物制度對基層醫療衛生機構抗生素使用的影響[J].衛生軟科學，2011，25（11）：782.

[2]孫強，陰佳，閆赟，等.山東和寧夏縣鄉村醫療機構門診處方抗生素使用分析[J].中國衛生經濟，2010，29（4）：55.

[3]阮貞，卞鷹.浙江、山東基層醫療衛生機構基本藥物制度實施效果評價[J].衛生經濟研究，2012（7）：22.

[4]羅飛，姚嵐.國家基本藥物制度對中西部基層醫療機構合理用藥的影響[J].中國醫院管理，2012，33（6）：41.