妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠結局的影響

胡 萍 楊火梅 張 萌

1.江西省新余市人民醫院婦產科，江西新余 338000；2.江西省新余市人民醫院內分泌科，江西新余 338000

甲狀腺疾病是常見的內分泌疾病，近年來該病在我國的發病率呈明顯上升趨勢，而育齡婦女和妊娠婦女是甲狀腺疾病的高發人群[1]。妊娠期甲狀腺疾病包括妊娠合并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、妊娠合并甲狀腺功能減退癥（甲減）、產后甲狀腺炎，母體甲狀腺疾病會對母嬰造成多種并發癥及不良結局如流產、早產、低體重兒、死胎、子癇前期、胎盤早剝等，即使母體患有輕度的甲減（亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥）都能導致胎兒腦發育障礙和后代智力水平降低[2-3]。由于妊娠合并亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism，SCH）的發病隱匿、危害大、患病率高、發病機制不清、篩查和治療的方式尚存爭議[4]，所以甲狀腺功能篩查在妊娠期婦女的臨床意義越來越成為國內外學者關注的熱點，也是近10 年來內分泌學界和圍生醫學界研究的熱點領域之一。妊娠合并甲減的發生率約為2.5%，其中臨床型甲減的發生率為0.2%～0.3%，SCH 的發生率為2%～3%，后者占所有甲減患者的90%以上[5]，因此，妊娠期SCH 對妊娠結的局影響也越來越受到國內外學者的關注和研究。本文回顧性分析我院產科門診行甲狀腺功能篩查出妊娠合并SCH 的58 例孕婦的病例資料探討妊娠期SCH 對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年7 月～2014 年12 月產科門診行甲狀腺功能篩查的2880 例孕婦，將篩查出的58 例妊娠合并SCH 的孕婦為研究對象，其中伴有甲狀腺抗過氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽性的37 例，愿意接受左旋甲狀腺素（L-T4）治療的20 例為治療組，年齡為20～37 歲，平均（25.77±2.79）歲，孕周為6～34 周，平均（20.79±4.93）周；不愿意接受L-T4治療的17 例為非治療組（這17 例孕婦已向其交代不治療的妊娠風險與危害，其表示理解、接受，自愿承擔風險并以簽字為據），該組孕婦年齡為20～41 歲，平均（26.96±4.81）歲，孕周為7～36 周，平均（21.85±4.61）周。兩組孕婦的年齡和孕周差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。SCH 伴TPO-Ab（-）的21 例為觀察組，按指南的要求未給予治療，隨機選取同期在我院產檢的正常孕婦80 例設為抗體陰性組中對照組。兩組孕婦的年齡和孕周差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選者均排除既往甲狀腺疾病史及合并其他重要臟器疾病、全身慢性疾病。

1.2 方法

孕婦空腹時抽取靜脈血3 ml，注入促凝分離膠試管，待血液凝固后進行離心。我院使用411 型和601 型羅氏電化學發光全自動免疫分析儀，測定所有孕婦的甲狀腺功能指標：TSH、FT4和TPO-Ab 水平。所用試劑盒均為德國羅氏診斷有限公司制造。

1.3 診斷標準

妊娠期甲狀腺功能會因為它的特殊生理變化而發生波動[6]。依據2012 年7 月我國頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》 推薦的中國妊娠婦女血清TSH、FT4參考值，我院取德國羅氏診斷有限公司試劑的妊娠中期TSH>5.22 mIU/L、FT4<9.81 pmol/L、TPOAb>34 IU/ml為診斷標準。TSH>5.22 mIU/L、FT4<9.81 pmol/L 為臨床甲減，TSH>5.22 mIU/L、FT4正常為SCH，TPO-Ab>34 IU/ml 為陽性[7]。

1.4 治療與監測

SCH 的治療藥物、治療目標與監測頻率與臨床甲減的治療與監測相同。L-T4的起始劑量可以根據TSH 升高程度選擇，5.22 mIU/L＜TSH≤8.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為50 μg/d，8.0 mIU/L＜TSH≤10.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為75 μg/d，TSH>10.0 mIU/L，L-T4的起始劑量為100 μg/d，根據TSH 的治療目標調整L-T4的劑量。TSH 的治療目標是：妊娠早期0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0 mIU/L。監測頻率為妊娠前半期每4 周1 次包括TSH 在內的甲狀腺功能，根據TSH 的治療目標調整L-T4的劑量，妊娠26～32 周應檢測1 次甲狀腺功能指標。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 治療組與非治療組妊娠不良結局發生率的比較

治療組的妊娠不良結局發生率為10%，低于非治療組的41%（P＜0.05）（表1），說明不治療明顯增加妊娠不良結局發生的風險。

表1 治療組與非治療組妊娠不良結局發生率的比較[n（%）]

2.2 觀察組與對照組妊娠不良結局發生率的比較

觀察組的妊娠不良結局發生率為19.0%，對照組為11.3%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 觀察組與對照組妊娠不良結局發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 SCH 的發病率

近年來，妊娠期婦女患妊娠合并甲減的病例呈逐年增長的趨勢。國內一項《十城市甲狀腺疾病和碘營養狀況調查》顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、SCH 和TPO-Ab 陽性的患病率分別為0.77%、5.32%、12.96%，我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、SCH 和TPO-Ab 的患病率分別為0.6%、5.27%、8.6%[7]。本研究中的58 例SCH 患者，占我院所有行甲狀腺功能檢測孕婦的2%（58/2880），其中SCH 伴TPO-Ab 陽性的37 例，因此，我院SCH 伴TPO-Ab（+）的發病率約為1.3%（37/2880），SCH 伴TPO-Ab 陰性的21 例，發病率約為0.7%（21/2880），SCH 伴TPO-Ab（+）不治療的妊娠并發癥發病率約為41%，高于治療組的10%，該研究結果有較高的臨床價值，應該得到臨床產科醫師的高度重視。

3.2 SCH 對妊娠結局的影響

妊娠期SCH 可增加妊娠不良結局發生的危險，Benhadi 等[8]進行的病例對照研究分析了2497 例荷蘭孕婦的流產原因，發現高TSH 水平增加了流產的風險。Negro 等[9]進行的RCT 篩查了妊娠早期孕婦4000 例，對TPO-Ab 陽性和TSH>2.5 mIU/L 的孕婦給予L-T4干預，結果證實L-T4干預可以降低發生不良妊娠結局的風險。西班牙Escobar GM 小組發現孕早期母鼠低T4血癥影響胎兒腦組織發生和細胞構筑以及不可逆的大腦皮質投射神經元徑向遷移的速度[10-11]。劉迪杰等[12-13]利用甲狀腺全切術建立臨床甲減模型，再利用微滲泵或皮下注射L-T4的方法建立SCH 孕鼠模型，避免了低碘飲食和任何藥物造模帶來的對胎鼠腦發育的影響，結果驗證了孕鼠SCH 能導致仔鼠的空間學習及記憶能力下降。本研究也證實了SCH 伴TPO-Ab 陽性者明顯增加流產、早產、胎兒宮內窘迫、低體重兒的發生風險，而SCH 伴TPO-Ab 陰性者對妊娠結局的影響不明顯，但對胎兒神經智力發育的不良影響尚不明確，尚待進一步研究[14]。

3.3 妊娠合并SCH 的篩查

隨著妊娠期婦女甲狀腺疾病檢測和診治越來越受到眾多學者及家庭的關注，醫院已經開始重視妊娠期婦女甲狀腺疾病的篩查工作。實驗室化學發光免疫分析技術是臨床檢查甲狀腺疾病的重要手段，但對于妊娠合并SCH 的篩查存在一些爭議，部分學者反對篩查的理由是[5]：①妊娠合并SCH 導致不良妊娠結局的證據不足；②治療是否改善不良妊娠結局的證據不足；③在孕12 周后再治療可能對防止胎兒腦損傷效果不大；④成本過高。故有學者主張對高危人群在妊娠期進行甲狀腺功能篩查，但是，僅對高危人群選擇性篩查可能遺漏30%的甲減婦女和69%的甲亢婦女[15-16]。

鑒于國內外越來越多的研究數據顯示，妊娠合并SCH 與不良妊娠結局相關，而L-T4干預可以減少不良妊娠結局的發生[17-19]，因此多數學者主張對妊娠婦女進行普遍篩查，其理由是：①甲狀腺疾病是常見的內分泌疾病，近年來我國發病率呈上升趨勢，而育齡婦女和妊娠婦女是甲狀腺疾病的高發人群；②妊娠合并臨床甲減的發病隱匿；③甲減（包括SCH）與不良妊娠結局相關，并可影響胎兒神經系統發育，造成后代智力水平降低；④妊娠期SCH 伴TPO-Ab 陽性者與不良妊娠結局相關，而L-T4干預可以減少不良妊娠的發生。本研究也是通過對妊娠婦女普遍篩查而得出的結論。

綜上所述，妊娠期SCH 伴TPO-Ab 陽性者對妊娠結局的不良影響是肯定的，L-T4干預可以減少其不良妊娠的發生，因此對妊娠早期婦女及計劃懷孕的婦女行甲狀腺功能篩查有較大的臨床意義，可有效降低母嬰并發癥及不良結局，促進母嬰健康及優生優育，而妊娠期SCH 伴TPO-Ab 陰性對妊娠結局的不良影響還需進一步及大樣本的研究，本文的研究數據樣本可能偏少，存在一定的局限性，隨著學者們不斷深入地研究，希望對此類孕婦妊娠結局的影響及治療能否改善妊娠結局得到較為確定的結論。

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