關節鏡聯合逆行鉆孔治療距骨骨軟骨損傷的臨床效果

肖興雷 劉尚侖 陳宏偉

江蘇省淮安市中醫院骨科，江蘇淮安 223001

距骨骨軟骨損傷即為距骨滑車局限性骨軟骨損傷，屬踝關節的一種常見病變[1-2]。其在體征和影像學分析中存在很大的相似性，加之治療原則、原理和方法大致相同，因此目前將上述病變統一稱為距骨骨軟骨損傷[3-5]。距骨骨軟骨損傷患者多表現出局部關節軟骨脫落，嚴重者可在一定程度上損傷患者深部軟骨組織。距骨骨軟骨損傷在成年人中比較常見，且男性患者多于女性患者[6-7]。本研究旨在分析關節鏡聯合逆行鉆孔治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，為距骨骨軟骨損傷的恢復提供有利依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年7 月～2014 年7 月我院收治的80例距骨骨軟骨損傷患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，各40 例。其中觀察組男19 例，女21 例，年齡16～57 歲，平均（34.5±4.1）歲，外旋傷11例，外翻傷6 例，內翻傷7 例，原因不明傷9 例，無明確外傷史7 例，關節鏡下對距骨骨軟骨損傷進行分級：B 級6 例，C 級7 例，D 級10 例，E 級12 例，F 級5例；對照組男18 例，女22 例，年齡14～59 歲，平均（35.5±3.9）歲，其中外旋傷10 例，外翻傷7 例，內翻傷7 例，原因不明傷10 例，無明確外傷史6 例，距骨骨軟骨損傷分級：B 級8 例，C 級7 例，D 級9 例，E 級11 例，F 級5 例。兩組患者在性別、年齡、平均年齡、損傷部位、受傷原因、距骨骨軟骨損傷等級等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法

對距骨骨軟骨損傷患者進行體檢時，躁部壓痛點常提示損傷部位，需做抽屜試驗、側方應力試驗以檢查踝關節穩定性，記錄躁關節活動范圍并與健側比較[8-10]。負重位踝關節正、側位及踝穴位X 線攝片可判斷患者損傷等級，一般分為4 級：Ⅰ級為軟骨下骨壓縮，Ⅱ級為骨軟骨與骨床部分分離，Ⅲ級為骨軟骨與骨床完全分離但無移位，Ⅳ級為骨軟骨與骨床完全分離且有移位出現。CT 檢查較易發現和判斷損傷部位、大小、形狀及移位程度，但不能發現骨與軟骨挫傷。影像學表現正常隱性損傷可通過骨顯像觀察出來，同時觀察靈敏度和特異度亦具有一定優勢[11]。MRI 檢查較易對患者關節軟骨或軟骨下骨損傷情況及周圍軟組織異常進行評估，盡早發現患者損傷情況[12]。

1.3 治療方法

對照組采用逆行鉆孔治療，具體治療方法如下：應用X 線對患者進行觀察，經腓骨前下方進針，朝向距骨內上方病灶鉆孔。從不同角度鉆取，經不同個數孔道對患者進行治療。觀察組采用關節鏡聯合逆行鉆孔治療，方法如下：囑患者保持仰臥位，墊高踝關節后方后行常規硬膜外或局部麻醉。關節內注入含腎上腺素的氯化鈉注射液。前內外側入路，插入鈍頭穿刺錐，連接一定方向的關節鏡[13]。如軟骨表面不完整，可適當修整關節鏡方向，以便處理關節腔內其他病變。采用前內側和前外側入路進行探查。在關節鏡輔助下行逆行鉆孔治療。術后不置引流，加壓包扎，按時對患者進行隨訪活動，密切關注患者病情變化。

1.4 觀察指標與療效判定標準

觀察患者疼痛情況，按視覺模擬評分法[14]對疼痛程度進行評分。優：行走正常，踝關節無任何腫痛感覺，活動伸展無障礙；良：行走正常，踝關節有輕微的腫痛感覺，活動度約占正常活動度的75%；可：行走正常，活動時會疼痛，活動度約占正常活動度的50%；差：行動有跛行出現，踝關節有腫脹，行走或靜息皆會疼痛，活動度約為正常活動度的50%。觀察兩組患者治療后疼痛程度，其分為劇烈疼痛、重度疼痛、中度疼痛、輕度疼痛。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以平均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后兩組患者踝關節功能及癥狀的比較

治療后，觀察組的優良率為72.5%，顯著高于對照組的52.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 治療后兩組患者踝關節功能及癥狀的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后疼痛程度的比較

治療后，觀察組的劇烈疼痛、重度疼痛、中度疼痛、輕度疼痛例數分別為2 例、4 例、10 例、24 例，顯著優于對照組的14 例、12 例、8 例、6 例，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療后疼痛程度的比較[n（%）]

3 討論

距骨骨軟骨損傷是引起踝關節疼痛的主要病因之一，踝關節反復扭傷、骨折等因素均可導致其發生[15]。根據患部可將距骨骨軟骨損傷分為外側穹隆損傷和內側穹隆損傷，其中以內側穹隆損傷最為常見，累及程度更廣[16]。不同患者的骨軟骨損傷影像資料存在差異，因此應根據患者具體病情采取針對性治療方法，同時酌情考慮分期指導治療。目前距骨骨軟骨損傷的治療方法分為非手術治療、細胞移植術、重塑關節面技術及傳統骨髓刺激技術等[17]。

對急性期無移位距骨骨軟骨損傷，可先予保守治療，包括靜養與小范圍的運動，初期非負重和應用石膏輔助患者活動，一段時間后則采用保護性制動并逐漸增加活動范圍和力度[18]。如發現上述治療對患者病情無改善跡象，可適當采取關節鏡、內固定、自體或異體骨軟骨移植及自體軟骨細胞移植等治療方法。

本研究采用逆行鉆孔在定位病灶時應用X 線進行輔助，但相關報道指出，距骨及踝關節形狀一般不規則，手術過程中很難在某個確定位置固定下來，同時由于術中需對進針角度進行適當調整，此過程可造成較大劑量的輻射，患者極易受到大量輻射的傷害，同時出現相關不良反應。此外，踝關節X 線雖可顯示距骨骨軟骨損傷，但靈敏度不高、難以精確顯示距骨骨軟骨損傷程度、深淺和骨軟骨塊穩定性。關節鏡手術早在30 多年前已開始在國內使用，且隨著關節鏡技術的不斷發展，其已被廣泛應用于膝關節及肩關節的診治中，為足踝部位疾病的治療提供了有利依據。關節鏡技術具有能夠利用微小切口對踝關節、距下關節和鄰近結構進行直接觀察的優點，可對病灶進行針對性處理，操作簡單、手術費用低、術后疼痛輕、并發癥少、康復迅速，有助于患者早期恢復活動。因此該技術受到廣大醫生和患者的歡迎。目前關節鏡技術逐漸成為治療距骨骨軟骨損傷的主要手術方法，尤其是對骨軟骨完全分離而無法采用內固定術的患者，遠期療效亦較好。

本研究結果顯示，觀察組治療后優良率（72.5%）明顯高于對照組（52.5%），同時觀察組患者疼痛程度明顯輕于對照組，關節鏡聯合逆行鉆孔治療有助于緩解患者疼痛癥狀，同時提高臨床療效，促進患者術后康復。

綜上所述，關節鏡聯合逆行鉆孔治療距骨骨軟骨損傷臨床療效顯著，疼痛輕微，可在臨床上推廣應用。

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