Wiltse入路結合傷椎置釘治療胸腰椎骨折

林飛躍 徐 楊 尹曉明 許春財 黃江湖 林 曦 李聲燦

福建醫科大學附屬省立臨床學院 福建省立醫院骨科，福州 350001

胸腰段是發生脊柱骨折的常見部位，如椎體成角＞20°、骨折影響脊柱穩定或存在神經功能損傷，多需手術治療[1-2]。在各種治療胸腰椎的手術方式中，單純后正中入路手術因簡單直接且易于掌握而被推為經典。近年來，隨著微創理念的推廣，很多學者開始采用微創方法治療脊柱疾患，如微創經皮技術進行內固定[3-4]。但微創技術需要一定的設備，且不能直接減壓和融合，限制了其進一步推廣。

經肌間隙入路最早由Wiltse 等用于治療腰椎疾患[5]，后有人將其用于胸腰椎骨折治療，并獲良好療效[6]。本研究回顧性分析Wiltse 入路結合傷椎置入椎弓根釘治療與傳統后正中入路減壓復位內固定術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009 年5 月～2014 年5 月，77 例胸腰椎骨折患者在福建省立醫院接受手術治療，其中46 例行Wiltse 入路結合傷椎置釘術，31 例行傳統后正中入路術。按手術入路分為Wiltse 組和傳統組。Wiltse 組46例，男19 例，女27 例，平均年齡（49.2±12.4）歲；單椎體骨折37 例，其中T113 例，T129 例，L114 例，L28 例，L33 例；雙椎體骨折6 例，其中T12及L14 例，L1及L22 例；多椎體損傷1 例，為T12至L3骨折；按AO 分型：A 型23 例，B 型19 例，C 型4 例；受傷原因：摔傷18例，車禍13 例，高處墜落8 例，重物砸傷7 例。傳統組31 例，男17 例，女14 例，平均年齡（43.9±16.6）歲；單椎體骨折28 例，其中T117 例，T1210 例，L17 例，L24例，雙椎體骨折3 例，均為T12及L1骨折；按AO 分型：A 型18 例，B 型13 例；受傷原因：摔傷24 例，車禍5 例，重物砸傷2 例。隨訪時間：Wiltse 組（34.8±28.5）個月；傳統組（46.3±14.7）個月。

1.2 手術方法

1.2.1 Wiltse 組 全身麻醉氣管插管俯臥位。骨折定位后，對骨折未累及椎管者行牽引及輕壓等手法復位壓縮的椎體；對骨折累及椎管或明顯脊柱不穩者不行手法按壓，以防損傷加重。

入路與固定：取后正中切口，按層切口達深筋膜，于棘突旁2～2.5 cm 處切開胸腰背筋膜，進入多裂肌及最長肌間隙（通常多裂肌自頭側向尾側逐漸增寬，可據此確定肌間隙位置），潛行到達橫突及小關節外側。于傷椎及上下各一椎體置入椎弓根螺釘。對A、B 型骨折，僅顯露螺釘進釘點，無需破壞任何肌肉起止點及小關節囊；對C 型骨折，常規顯露關節突關節并植骨融合。對C 型骨折患者行椎管減壓時，切除一側小關節及部分椎弓根，以L 形神經剝離器將突入椎管的骨塊夯入椎體。安裝連接棒，并根據骨折類型進行器械復位。放置負壓引流，依層關閉傷口。

術后處理：鼓勵患者床上活動，術后3 d 容許帶支具下床活動。

1.2.2 傳統組 切皮前處理同Wiltse 組。入路與固定：取后正中切口，沿棘突旁骨膜下剝離椎旁肌達橫突外緣。傷椎不置釘，于傷椎上下椎體進行椎弓根釘置入。對多節段骨折者，常規在骨折椎上下各置兩對螺釘，以防力臂過長而出現固定失敗。如有骨塊突入椎管，或器械復位不滿意，行椎板切除減壓。減壓及復位滿意后安裝連接棒。常規縫合傷口。

術后處理：鼓勵患者床上活動，術后3 d 帶支具下床。

1.3 觀察指標

手術相關指標：手術時間、圍術期失血量及手術相關并發癥。

臨床療效指標：術前、術后15 d 及末次隨訪時VAS 評分、ODI 指數。

影像學指標：記錄傷椎各時點矢狀位Cobb 角，向后成角為正值（后凸）；向前成角為負值（前凸）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以平均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量的比較

Wiltse 組：平均手術時間為（54.5±15.3）min；圍術期失血量為（260.8±53.7）ml。

傳統組：平均手術時間為（85.4±36.9）min；圍術期失血量為（554.3±106.5）ml。

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＝0.23）；出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且Wiltse 組出血更少。

2.2 兩組不同時期VAS 評分、ODI 指數、矢狀位Cobb角的比較

34 例Wiltse 組患者于末次隨訪時進行了Cobb角測量，18 例傳統組患者于末次隨訪時進行了Cobb角測量。

組內比較：兩組各自VAS 評分及ODI 指數于術前、術后及末次隨訪3 者間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；矢狀位Cobb 角手術前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但末次隨訪時Cobb 角與術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

組間比較：手術前后的VAS 評分及ODI 指數兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；末次隨訪時，Wiltse 組VAS 評分及ODI 指數優于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間手術前后及末次隨訪時矢狀位Cobb 角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組不同時期VAS 評分、ODI 指數、矢狀位Cobb 角的比較（±s）

表1 兩組不同時期VAS 評分、ODI 指數、矢狀位Cobb 角的比較（±s）

與同組術前比較，*P＜0.05；與同組術后比較，▲P＜0.05；與傳統組同時間點比較，#P＜0.05

2.3 兩組并發癥發生情況

Wiltse 組：淺表傷口愈合不良3 例；術后出現1例根性癥狀；1 例T12C 型骨折患者術后神經功能無改善，復查CT 椎管內無殘余壓迫，僅行康復治療。

傳統組：深部傷口愈合不良2 例，經清創后愈合；無神經功能惡化者；1 例術后1 年發生近端釘松動及PJK 形成，患者拒絕再次手術而隨訪觀察。

3 討論

本研究中，Wiltse 組病例平均手術時間＜60 min，與傳統組相似。但圍術期出血量＜300 ml，明顯少于傳統組，與國內相關報道相仿，并優于傳統后路手術[6-8]。

療效上，兩組病例手術前后的VAS 評分及ODI指數均得到顯著改善，且隨著時間的推移，Wiltse 組的功能狀況改善優于傳統組，其原因除該入路能減少多裂肌萎縮外，可能還與保留脊柱后方韌帶復合體的弓弦結構有關。兩組病例術后矢狀位Cobb 角均得到很好的恢復，表明Wiltse 入路雖然未廣泛剝離松解脊柱后方組織，但仍可依靠器械及體位的幫助達到傳統組的復位效果。研究認為，在A 型骨折中，麻醉狀態下對傷椎施以適當的過伸壓力，可借助完整的前縱韌帶對壓縮的椎體進行復位，其有助于恢復傷椎正常的矢狀位Cobb 角。研究表明[9-11]，傷椎置釘可通過彎棒到達矯正傷椎后凸畸形的效果，同時預防“平行四邊形效應”及應力集中，傷椎置釘還可增加內固定系統的穩定性及對正常椎間盤的過度牽拉，從而有助于傷椎矢狀位Cobb 角的恢復及維持。

并發癥方面，傳統組內出現2 例傷口深部愈合不良；而Wiltse 組無深部愈合不良者，提示Wiltse 入路時，肌肉切口和皮膚切口錯層縫合，有助于內固定物覆蓋和傷口愈合。傳統組中出現1 例內固定松動和PJK 形成，可能與過多破壞近側小關節囊及后方韌帶復合體而造成節段不穩有關。Wiltse 入路時，椎弓根置釘時無需顯露近側小關節囊，保留了韌帶復合體的完整性，從而減少了PJK 的發生。

胸腰段骨折傳統手術方法為后正中入路下對損傷節段進行減壓復位及內固定處理，該方法簡單可靠，但椎旁肌肉廣泛剝離后出現的肌肉纖維化，將導致部分患者術后出現慢性腰痛，從而影響療效，甚至出現腰椎手術失敗綜合征[12]。近年來，隨著微創理念的推廣，越來越多的學者尋求以微創方法對胸腰椎骨折進行復位內固定術，并取得較好的效果[13-16]。

與經皮椎弓根置釘比較，Wiltse 入路可能在圍術期出血量、感染率及康復時間等方面存在差異[13]，而其優勢是無需特殊器械、術者及患者不需長時間暴露在射線下等。對部分存在椎管內壓迫患者，該入路還可以切除小關節及椎弓根而進行直接減壓。

綜上所述，經Wiltse 入路治療胸腰椎骨折符合微創理念，結合傷椎置釘可對骨折有效復位并維持其效果，對部分存在椎管內壓迫的患者，可行直視下減壓。

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