小針刀聯合Ilizarov踝關節牽引器治療跟腱攣縮23例

冷元曦 支 樂 鄧 暉 夏啟水 李 強 周 雄

南昌市洪都中醫院手足外科，南昌 330008

跟腱攣縮是骨科、手足外科常見的并發癥之一，脛腓骨骨折、踝關節骨折及其周圍軟組織損傷、足部骨或軟組織損傷均可發生跟腱攣縮。跟腱攣縮直接導致“馬蒂”畸形[1-2]，嚴重影響患足的功能及步態美觀，目前多采用經皮小切口跟腱延長術與開放跟腱延長術治療[3-4]。兩種術式均存在手術創傷及術后易復發的缺點[5-6]。本文探討小針刀微創治療跟腱攣縮的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年5 月～2014 年5 月我院共收治符合條件的跟腱攣縮癥患者23 例，其中男13 例，女10 例；年齡14～52 歲，平均38.25 歲。病因：腦癱后遺癥2 例，脊髓灰質炎后遺癥1 例，踝關節骨折后功能康復不良20 例。病程3 個月～10 年，平均26.5 個月。伴足內翻7 例，足外翻3 例。踝關節被動背伸角度為跖屈21°～50°，平均跖屈位（35±1.5）°，Hannover 跟腱評分為（58.6±3.2）分。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①體格檢查，踝關節馬蹄畸形，主、被動背伸活動受限，伴或不伴輕度足內、外翻畸形；②經過12 周嚴格系統的保守治療無效，嚴重影響行走功能者。

排除標準：①小腿三頭肌神經性麻痹，肌萎縮無力引起的跟腱攣縮者；②兒童先天性馬蹄足畸形。

1.3 手術方法

持續椎管內麻醉下安裝Ilizarov 踝關節牽引器：術中先將2 個帶孔金屬環套入小腿中段，兩環用4 根螺紋桿相連并相隔15 cm 左右（圖1），靠近鋼環，交叉穿2 組直徑為2.5 mm 克氏針，每組克氏針均穿過脛骨，夾角為30°～45°，將克氏針用針夾與鋼環固定；在患足用一根直徑為2.0 mm 克氏針穿過1-5 跖骨，用針夾將克氏針兩端與13 孔金屬弧兩端固定；在小腿和足部的金屬環間連上牽引桿。術中用小針刀在跟腱不同平面切割，使跟腱抗拉強度降低又不至于切斷跟腱，調整牽伸桿，直至踝關節達到中立位，并在此位置維持8 周。

如果馬蹄畸形同時有內或外翻畸形，則在上述固定的基礎上添加1～2 個帶鉸鏈式關節調控桿的U 形半環置于足兩側與足跟后方，以矯正內外翻（圖2）。

圖1 小針松解跟腱圖

圖2 牽引并維持踝關節中立位圖

小針刀松解跟腱：術中及術后調試牽引器，每天延長1～2 cm，將跟腱繃緊；選擇跟腱不同平面用小針刀進行松解（圖1），進針時先將刀口與縱軸平行，通過手感到針刀突破皮膚進入跟腱表面時阻力突然增加，此時將針刀刀口旋轉90°，使之與跟腱垂直，將針刀寬的跟腱束完全離斷，針刀退到跟腱后表面，水平移動，繼續將跟腱束切斷，直到單用食指垂直按壓跟腱下限0.5～1 cm 為止，表示跟腱張力明顯降低，即完成一次小針刀；根據延長的張力大小、延長的難度每3～10 天1 次，根據馬蹄畸形的嚴重程度，可以反復小針刀操作1～4 次不等。直至踝關節達到中立位，并在此位置維持8 周（圖2）。

1.4 術后處理

延長過程中注意觀察患足末梢循環，觸摸脛后動脈，檢查足底感覺及足跟后皮膚，如出現血管危象、足底麻木，皮膚張力太大，有被拉裂的可能，則立即減慢或停止延長。牽伸速度應根據患肢神經血管及跟后皮膚反應情況而增減，直至踝關節達到中立位。如有足內翻畸形，可同時延長踝內側帶關節的連接桿，以逐步矯正足內翻畸形。術后均加強背伸肌群等長收縮鍛煉。術后1 周患者即可扶拐下床鍛煉站立行走，拆除外固定裝置后進行正常行走鍛煉及功能訓練。

1.5 療效評定

①所有病例隨訪4～8 個月，平均6.4 個月，末次隨訪體格檢查測量踝關節被動背伸位角度，反映跟腱延長的長度。②Hannover 跟腱評分，反映功能改善狀況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后背伸位的比較

術前背伸位（-35±1.5）°（跖屈用負數表示），術后位于背伸位0°～10°者12 例，占52.17%；-4°～0°者6例，占26.09%；-8°～-5°者5 例，占21.74%；平均背伸（5.83±0.43）°。術前術后比較，差異有統計學意義（P <0.05）。

2.2 術前、術后Hannover 跟腱評分的比較

術前Hannover 跟腱評分為（58.6±3.2）分，術后末次隨訪Hannover 跟腱評分為（87.2±5.6）分，與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 不良反應情況

所有患者都能正常行走，步態明顯改善，無足踝疼痛。3 例患者在牽伸過程中出現屈趾畸形，經肌腱延長后得到矯正。患者未出現神經、血管損傷及針道感染并發癥。

3 討論

在劇烈運動中，跟腱最大可傳遞人體12 倍體重的力量至跟骨，一旦跟腱攣縮直接導致“馬蒂”畸形。步態周期中，踝關節力學軸線發生改變，進而嚴重影響患足的功能及步態美觀。跟腱攣縮癥的治療旨在重建踝關節背伸功能，恢復跟腱力量及足底負重曲線[7]。本方法治療的23 例患者拆除牽引裝置后，末次隨訪體格檢查測量踝關節被動背伸位角度，術前術后比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明本法療效顯著。本方法治療中，跟腱組織在微調延長的過程中逐漸重新塑形，從而保留了正常韌帶、肌腱的生物力學，其為術后不易復發的主要原因之一。El-Sayed 等[8]認為，Ilizarov 技術治療嚴重馬蹄足能有效防止復發。Hoefnagels 等[9]提出，經皮小切口跟腱延長術，可取得一定的臨床療效，但術后易復發。

開放跟腱延長術具有創傷大、恢復慢、并發癥多等缺點[10]，并發術后切口不愈或延遲愈合。小針刀微創手術與開放性手術比較，具有創傷小、時間短、術中出血少、術后恢復時間短的優點。此方法采用漸進式延長跟腱，避免一次性延長易出現脛后神經血管束損傷的缺點。在應用本法治療的23 例患者中，未出現上述并發癥。根據Ilizarov 牽張再生規律理論，只要控制延長速度（每天1～2 mm）合理，跟腱、韌帶、神經、血管即逐漸生長延長，不會出現神經血管并發癥。即使是跟腱攣縮并皮膚瘢痕攣縮，糖尿病、高血壓、免疫力低下等術后易感染者，也是本手術的適應證。Khanfour[11]應用Ilizarov 技術有限輔助外科手術治療青春期前的馬蹄足，但依然是開放性手術，難免出現皮膚潰瘍、壞死的等并發癥。Phisitkul 等[12]用內鏡進行跟腱延長，但內鏡操作復雜，內出血風險大，技術要求難度大，易損傷血管神經。

跟腱攣縮癥常伴隨不同程度的足內、外翻畸形。開放性手術往往要通過多個手術切口達到矯正足內、外翻目的，創傷很大，術后并發皮膚壞死、切口愈合不良率高[13]。Ilizarov 架在矯正踝關節內外翻畸形有獨特的優點：三維立體式固定是可靠的彈性固定，可以早期負重，調控逐漸矯正畸形的程度，矯正徹底，術后維持時間久。

綜上所述，小針刀聯合Ilizarov 架牽引微創治療跟腱攣縮術明顯優于開放跟腱延長術，具有并發癥少、適應證廣、療效好、矯形徹底、可靠、復發率低的優點。但本研究因病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效仍需進一步研究。

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