切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內固定術治療脛骨Pilon骨折的臨床效果

林偉鵬 葉 勁 鄒仲兵 吳 鋒 王華國 歐榮通

廣東省云浮市人民醫院骨外科，廣東云浮 527300

脛骨Pilon 骨折是脛骨遠端干骺端或內外踝關節受到外力沖擊，導致的脛骨干骺端呈不同程度的粉碎性骨折[1]。其常損傷周圍軟組織，并發癥較多，復位困難，常導致關節軟骨損傷及關節面不平整，預后不佳[2]。據統計，Pilon 骨折發生率約占脛骨骨折的5%[3]，治療不當會造成嚴重的活動能力受限甚至殘疾，手術治療是唯一有效的治療方法[4]。目前臨床上常采用骨折內固定術、外固定支架外固定術等手術方法治療Pilon 骨折[5]。我院近來應用切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內固定術治療脛骨Pilon 骨折，并取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005 年10 月～2014 年12 月于我院接受治療的76 例已確診為Pilon 骨折的患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。其中對照組患者38 例，男性21 例，女性17 例，平均年齡（41.6±13.5）歲，其中開放性損傷患者22 例，閉合性損傷患者16 例。實驗組患者38 例，男性15 例，女性23 例，平均年齡（38.9±11.2）歲，其中開放性損傷患者21 例，閉合性損傷患者17 例。兩組患者在年齡、性別，骨骼損傷類型等基礎資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準且兩組患者均自愿加入本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經X 線檢查確定為Pilon 骨折患者。排除標準：①患有糖尿病、結核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病患者；②患有嚴重皮膚病、血管神經性疾病影響組織愈合的患者。

1.3 方法

兩組患者均接受連續硬膜外麻醉，開放性骨折損傷患者進行清創處理后行急診手術，閉合性損傷患者行延期手術。其中對照組患者采用常規鋼板內固定術；實驗組患者接受切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內固定術。常規鋼板內固定術：患者行平臥位，于患側腓骨后外側作一切口復位固定腓骨，再于踝部前內側作一縱向切口約5 cm，暴露骨折部位，整理骨折碎片、撬撥復位，使關節面恢復平整。如患者合并有骨骼缺損則取自身髂骨進行移植填塞。用克氏針將較大骨碎片固定后，徹底沖洗傷口并逐層縫合，并給患肢安裝外固定支架。切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內固定術：患者行平臥位，做患側跟骨牽引，固定腓骨同對照組。于患肢脛骨外側做一切口，切口下緣呈弧形跨越脛骨遠端，前方至踝關節面以遠水平，整理骨折碎片、撬撥復位，使關節面恢復平整。待骨折處完全復位后，于患者脛骨外側作一切口放置解剖鋼板，鋼板頭部置于脛骨遠端膨大處。用克氏釘及持骨器臨時固定鋼板頭側，糾正骨折對位及對線不良，最終用皮質骨螺釘和松質骨螺釘固定，采用減張縫合法縫合傷口。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者手術時間、治療效果、術后恢復時間及術后并發癥。

1.5 療效判定標準

顯效：治療后患者臨床癥狀得到顯著改善，踝關節無腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率＞70%。有效：治療后患者臨床癥狀得到改善，踝關節輕度腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率達30%～70%。無效：治療后患者臨床癥狀無改善或加重，踝關節腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率＜30%。顯效例數＋有效例數=總有效例數。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析，呈正態分布的計量資料以平均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床療效的比較

對照組治療有效率為73.7%，實驗組治療有效率為92.1%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.5470，P=0.0329）（表1）。

表1 兩組患者術后臨床療效的比較（n）

2.2 兩組患者并發癥發生率的比較

兩組均有患者發生傷口感染、踝關節僵硬、踝關節腫脹等并發癥，其中對照組患者并發癥發生率為36.8%，顯著高于實驗組（χ2=4.3429，P=0.0372）（表2）。

表2 兩組患者并發癥發生率的比較（n）

2.3 兩組患者手術時間和術后恢復時間的比較

實驗組患者手術時間為（75.8±11.2）min；術后恢復時間為（20.3±2.9）周；對照組患者手術時間為（90.7±13.6）min；術后恢復時間為（28.5±3.7）周，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon 骨折常由暴力撞擊引起，伴有關節面的損傷，壓縮性骨折和粉碎性骨折常并存，是臨床上常見的骨折之一[6]。由于其常伴關節面內陷、干骺端粉碎性碎裂、軟組織損傷及腓骨骨折，其預后一般較差[7]。研究顯示，手術時機的選擇、骨折類型、關節面的重建與手術方式對脛骨Pilon 骨折的預后具有重要的臨床意義[8]。臨床上根據關節面和干骺端的移位和粉碎程度將Pilon 骨折分為3 型：Ⅰ型指骨折累及關節面但無移位；Ⅱ型指骨折累及關節面并伴有移位，輕度粉碎性骨折；Ⅲ型指骨折累及關節面、干骺端且伴有移位，粉碎性骨折嚴重[9]。Pilon 骨折越嚴重，治療越困難，治療后并發癥越多，預后越差[10]。治療過程中常發生切口感染、骨不連、愈合遲緩、創傷性關節炎及軟組織壞死等并發癥，故選擇一個合適的治療方法對于治療Pilon 骨折顯得尤為重要[11]。

常規鋼板內固定術是臨床上常用的治療方案，其具有操作簡便、安全的優點，且該方式適用于伴有嚴重軟組織損傷的患者[12]。但該方法常易導致感染，且用克氏釘固定時會出現固定不牢的現象[13]。有文獻報道，常規鋼板內固定術會嚴重限制患者早期的功能鍛煉，易發生畸形愈合[14]。

切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內固定術也是臨床常用治療Pilon 骨折的方法之一。該方案應用的解剖鋼板的結構是根據人體脛骨骨折特點而設計，能充分地與脛骨關節面相吻合并發揮其內固定作用，且具有協助粉碎性骨折復位的作用[15]。該方案不需要對骨折部位進行塑形，大大縮短了手術時間和患者術后恢復時間[16]。本研究中，實驗組患者采用脛骨遠端解剖鋼板內固定術，手術時間及關節功能恢復時間短，并發癥發生率低且安全可靠，與相關研究結論一致，值得臨床推廣應用。

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