切開復位鋼板內(nèi)固定術治療橈骨遠端骨折的效果及其預后的影響因素分析

嚴宜琦

江西省新余市人民醫(yī)院骨科，江西新余 338500

橈骨遠端骨折是臨床常見病癥[1-3]，由于橈骨遠端關節(jié)面是機體腕關節(jié)的重要生理結構和力學組成部分，發(fā)生骨折后會明顯影響腕關節(jié)功能，給患者帶來明顯疼痛的同時，還會大幅降低患者的日常活動能力和生活質(zhì)量。手術治療是橈骨遠端骨折的有效治療方法[4-6]，可明顯改善患者的腕關節(jié)功能，對于提高患者的生活質(zhì)量也具有重要的臨床意義，但術后恢復效果也會受到多種因素的影響。為了探討切開復位鋼板內(nèi)固定術治療橈骨遠端骨折的效果及其預后的影響因素，本院選取橈骨遠端骨折患者216 例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，針對兩組患者的影像學評分、腕關節(jié)功能評分、患側關節(jié)活動度進行對比、分析，同時分析觀察組患者預后的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010 年10 月～2013 年12 月診治的橈骨遠端骨折患者216 例，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、精神疾病、嚴重多發(fā)傷、運動神經(jīng)功能障礙患者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組108 例。對照組：年齡為21～78 歲，平均（54.2±11.3）歲，其中男性60 例、女性48 例；AO 分型：A 型30 例、B 型36 例、C 型42 例；骨折類型：開放性骨折29 例、閉合性骨折79 例；致傷原因：交通事故傷59 例、高處墜落傷18 例、跌倒損傷31 例。觀察組：年齡為20～79 歲，平均（54.8±10.6）歲，其中男性61 例、女性47 例；AO 分型：A 型32 例、B 型35 例、C 型41例；骨折類型：開放性骨折28 例、閉合性骨折80 例；致傷原因：交通事故傷57 例、高處墜落傷19 例、跌倒損傷32 例。兩組患者的基礎資料（年齡、性別、AO 分型、骨折類型、致傷原因等），差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法

對照組患者采用手法整復夾板外固定治療。要了解患者的具體病情，實施局部麻醉時，將注射針刺入骨折部位，等到皮膚浸潤后逐步刺入深部，進入骨折部血腫時，可抽取暗紅色血液，將0.5%利多卡因5 ml緩緩注入到血腫內(nèi)，指導患者取坐位，屈肘90°，由助手握住前臂近肘部行反向牽引，由術者一手握拇指，一手握其余手指，第1 步牽拉，第2 步成角反折，第3 步掌屈尺偏，第4 步雙手虎口環(huán)抱骨折遠端以矯正其余移位，實施復位后可根據(jù)患者骨折塊的移位方向有選擇性放置壓墊來維持骨折復位，持續(xù)牽引下用4塊小夾板固定腕關節(jié)，根據(jù)情況也可超腕固定，使用束帶時其松緊性要前后移動1 cm 左右，使用前臂吊帶將患肢屈肘90°固定于胸前。指導患者開展患肢手指的屈伸和握拳，術后注意觀察患者骨折端血運和神經(jīng)功能，定時拍片復查，及時調(diào)整小夾板位置和松緊度。

觀察組患者采用切開復位鋼板內(nèi)固定術治療。指導患者取仰臥位，實施臂叢麻醉后，行患者橈骨遠端掌側入路，沿著橈側屈腕肌表面切開到腕橫紋，控制切口長度為6～8 cm，在橈側屈腕肌橈側向深層顯露，將患者的橈側屈腕肌、拇長屈肌、正中神經(jīng)牽拉向尺側以保護橈動脈，切開旋前方肌橈側止點，以顯露骨折端，部分患者需要切開腕關節(jié)囊以顯露關節(jié)面，在直視狀態(tài)下實施骨折牽引復位，滿意后要矯正骨折短縮畸形，掌傾角與尺偏角，要選用合適的T 型鋼板進行鎖定加壓固定，將其置入到橈骨關節(jié)面1～2 cm 處，將鋼板橫向鎖定，釘孔只需穿透掌側皮質(zhì)，然后擰入鎖定螺釘即可，要確保螺釘不會穿出背側骨皮質(zhì)，然后修復旋前方肌，逐層縫合創(chuàng)口。給予患者抗生素治療以預防感染，行常規(guī)刀口換藥時要注意觀察患者的刀口情況，指導患者術后早期開展適當?shù)氖种盖c握拳活動，術后12～14 d 可拆線。

1.3 觀察指標

橈骨遠端骨折患者的觀察指標如下：影像學評分（優(yōu)、良、可、差、優(yōu)良情況、影像學評分）、腕關節(jié)功能評分（優(yōu)、良、可、差、優(yōu)良情況、腕關節(jié)功能評分）、患側關節(jié)活動度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）、相關因素[年齡（＜60、≥60 歲）、性別（男、女）、優(yōu)勢手（是、否）、AO 分型（A、B、C 型）、合并同側其他骨折（是、否）、受傷至手術時間（≤7、8～14、15～30 d）、手術入路（背側、掌側）、術中復位滿意（是、否）、術后開始鍛煉時間（≤7、8～14、≥14 d）]。

1.4 評定標準

橈骨遠端骨折患者影像學評分的評定標準[7]：參考Batra 影像學評分標準，內(nèi)容包括橈骨長度、橈偏角、關節(jié)面不平整、掌傾角、下尺橈關節(jié)脫位等項目，得分越高，治療效果越好。優(yōu)≥90 分，良為80～89 分，可為60～79 分，差＜60 分。

橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)功能評分的評定標準[7]：參考Gartland＆Werley 腕關節(jié)功能評分系統(tǒng)進行評定，屬于缺陷評分系統(tǒng)，內(nèi)容包括形態(tài)、主觀評價、活動度、并發(fā)癥等項目，得分越低，腕關節(jié)功能越好。優(yōu)為0～2 分，良為3～8 分，可為9～20 分，差≥21 分。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0 軟件進行分析和處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪3 個月時影像學評分的比較

隨訪3 個月時，觀察組患者的影像學評分、優(yōu)良率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者隨訪3 個月時腕關節(jié)功能評分的比較

隨訪3 個月時，觀察組患者腕關節(jié)功能評分、優(yōu)良率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者隨訪3 個月時影像學評分的比較[n（%）]

表2 兩組患者隨訪3 個月時腕關節(jié)功能評分的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前與隨訪3 個月時患側關節(jié)活動度的比較

隨訪3 個月時，兩組患者患側關節(jié)活動度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均顯著增加，且觀察組患者患側關節(jié)活動度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前與隨訪3 個月時患側關節(jié)活動度比較（°，±s）

表3 兩組患者治療前與隨訪3 個月時患側關節(jié)活動度比較（°，±s）

與對照組隨訪3 個月比較，*P＜0.05

2.4 觀察組患者影像學評分的相關因素分析

與影像學評分關系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側其他骨折（表4）。

2.5 觀察組患者影像學評分的多因素分析

年齡、AO 分型、合并同側其他骨折均是影像學評分的影響因素（表5）。

表4 觀察組患者影像學評分的相關因素分析[n（%）]

表5 觀察組患者影像學評分的多因素分析

2.6 觀察組患者腕關節(jié)功能評分的相關因素分析

與腕關節(jié)功能評分關系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側其他骨折、術后開始鍛煉時間（表6）。

表6 觀察組患者腕關節(jié)功能評分的相關因素分析[n（%）]

2.7 觀察組患者腕關節(jié)功能評分的多因素分析

年齡、AO 分型、合并同側其他骨折、術后開始鍛煉時間均是腕關節(jié)功能評分的影響因素（表7）。

表7 觀察組患者腕關節(jié)功能評分的多因素分析

3 討論

橈骨遠端骨折也可稱為柯萊斯骨折，是指橈骨下端的骨松質(zhì)骨折，骨折常發(fā)生于橈骨下端2～3 cm 范圍內(nèi)的骨松質(zhì)部位，是人體最為常見的一種骨折，高發(fā)于老年人[8-10]。橈骨遠端骨折多為粉碎型，關節(jié)面可被破壞，會明顯影響患者的腕關節(jié)功能，使其不能從事正常的生活和工作，進而大幅降低患者的生活質(zhì)量。橈骨遠端骨折的主要病癥體征如下：患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感腕部劇痛，不敢活動，腫脹尤以局部腫脹明顯，有時可見皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕些疼痛。如近側斷端壓及正中神經(jīng)，則有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。

臨床治療橈骨遠端骨折有多種方法，其中較為常見的治療方法為麻醉-復位-固定。復位時多采用局部血腫內(nèi)麻醉，簡單易行但應注意無菌操作，一旦感染，則通達骨折端，可引起嚴重后果。臂叢麻醉肌肉放松效果理想，對合并高血壓、冠心病的患者以及行外固定架治療時更為適用。復位方法如下：患者臥位或坐位，肘關節(jié)屈曲90°，前臂中立位。一助手握住上臂，術者兩手緊握傷手，兩拇指置于遠折段背側，其余手指握傷腕掌側及手。助手與術者行2～3 min 牽引，將短縮及嵌入的骨折牽開，術者雙拇指緊壓橈骨遠端背側，迅速掌屈，并同時尺偏，骨折即可復位。固定方法如下：用短臂前后石膏托固定，保持腕關節(jié)旋前、掌屈及輕度尺偏位兩周。兩周后更換石膏再固定腕關節(jié)于中立位兩周，即可進行功能鍛煉。對不穩(wěn)定粉碎性或開放性骨折，F(xiàn)rykman 分類的Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ型骨折，向背側成角25°以上，橈骨短縮＞10 mm 者，顯著粉碎的關節(jié)內(nèi)骨折，應采用外固定架治療，可以避免再移位和便于局部傷口的處理，有利于手指的功能活動。諸多研究表明，手術治療橈骨遠端骨折的效果顯著，可明顯改善患者的腕關節(jié)功能[11-13]。

橈骨遠端骨折患者的術后恢復效果與諸多因素相關[14-16]，例如年齡、AO 分型、合并同側其他骨折、術后開始鍛煉時間等，較為常見。患者的年齡越大，機體鈣流失更為明顯，骨質(zhì)疏松病癥也更為嚴重，使骨折類型也變得非常復雜，加之機體骨骼的血供與修復能力較差，會明顯增加患者的治療難度，延長患者的治療時間和恢復時間，這將影響到患者的術后恢復效果。AO 分型是臨床較為常用的分型方法，包括A、B、C 型，分別代表關節(jié)外骨折、部分關節(jié)內(nèi)骨折、完全關節(jié)內(nèi)骨折，隨著AO 分型的增加，患者關節(jié)的涉及范圍也會越大，且嚴重程度也會明顯增加，增加了手術的治療難度，也會延長患者的治療時間和恢復時間，進而影響到患者的術后恢復效果。合并同側其他骨折時需要考慮多點位的力學作用對骨骼穩(wěn)定度的影響，這會增加骨折復位的難度，如果固定鋼板的把持力不足，會造成患者的骨折部位術后愈合不佳。術后開始鍛煉時間也是非常關鍵的，及早開展鍛煉，有助于及早恢復患者的腕關節(jié)功能，有助于加快患者的術后恢復速度，進而提高治療效果。

本次研究的結果表明，隨訪3 個月時，觀察組患者影像學評分、優(yōu)良率均明顯高于對照組，說明切開復位鋼板內(nèi)固定術是治療橈骨遠端骨折的有效方法。隨訪3 個月時，觀察組患者腕關節(jié)功能評分、優(yōu)良率均明顯高于對照組，說明切開復位鋼板內(nèi)固定術可明顯改善橈骨遠端骨折患者的腕關節(jié)功能。隨訪3 個月時，兩組患者患側關節(jié)活動度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均顯著增加。觀察組患者患側關節(jié)活動度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）均明顯大于對照組，說明切開復位鋼板內(nèi)固定術的治療效果要遠遠好于手法整復夾板外固定術，可顯著提高患者患側關節(jié)活動度，有助于改善患者的腕關節(jié)功能。

本次研究的結果顯示，影像學評分中，患者的年齡越高，影像學評分的優(yōu)良率越低；AO 分型越嚴重，影像學評分的優(yōu)良率越低；合并同側其他骨折時，影像學評分的優(yōu)良率顯著降低，說明與影像學評分關系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側其他骨折，而性別、優(yōu)勢手、受傷至手術時間、手術入路、術中復位滿意、術后開始鍛煉時間對影像學評分的影響不大。腕關節(jié)功能評分中，患者的年齡越高，腕關節(jié)功能評分的優(yōu)良率越低；AO 分型越嚴重，腕關節(jié)功能評分的優(yōu)良率越低；合并同側其他骨折時，腕關節(jié)功能評分的優(yōu)良率顯著降低；術后開始鍛煉時間越晚，腕關節(jié)功能評分的優(yōu)良率越低，說明與腕關節(jié)功能評分關系密切的因素有年齡、AO 分型、合并同側其他骨折、術后開始鍛煉時間，而性別、優(yōu)勢手、受傷至手術時間、手術入路、術中復位滿意對腕關節(jié)功能評分的影響不大。

綜上所述，切開復位鋼板內(nèi)固定術是治療橈骨遠端骨折的有效方法，可明顯改善患者的腕關節(jié)功能。年齡、AO 分型、合并同側其他骨折均是影像學評分的影響因素。年齡、AO 分型、合并同側其他骨折、術后開始鍛煉時間均是腕關節(jié)功能評分的影響因素。

[1]任國文，吳學元.復雜橈骨遠端骨折的手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（3）：254-255.

[2]侯之啟，陳銘，楊運發(fā)，等.橈骨遠端骨折掌側手術入路改進的解剖及臨床研究[J].中國臨床解剖學雜志，2009，27（4）：485-486.

[3]徐志國，張超，曹聰，等.橈骨遠端骨折手術治療及術后并發(fā)癥[J].國際骨科學雜志，2013，34（3）：178-195.

[4]鈕心剛，李國，嚴力生.兩種手術入路治療橈骨遠端骨折的比較[J].中國骨傷，2012，25（10）：856-860.

[5]李夏，王秋根.橈骨遠端骨折手術與非手術治療[J].國際骨科學雜志，2013，34（1）：23-25.

[6]邢宗英，劉朝暉，程立明，等.橈骨遠端骨折手術治療與保守治療的臨床對照研究[J].中國矯形外科雜志，2010，18（17）：1473-1475.

[7]劉善飛，謝仁國.影響切開復位鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折預后的相關因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（7）：12-15，19.

[8]李書振，陳躍平，林宗漢，等.切開復位與閉合復位治療老年橈骨遠端骨折的對比研究[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（4）：438-442.

[9]呂揚，周方，張志山，等.老年患者簡單橈骨遠端骨折手術治療和保守治療療效對比分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（5C）：1705-1707.

[10]馬緒巍，趙英煥，史景超，等.手法復位后小夾板與石膏托聯(lián)合固定治療老年橈骨遠端骨折[J].中國骨傷，2011，24（11）：904-906.

[11]張家紅，何繼業(yè)，王棟梁.老年橈骨遠端骨折的手術和非手術治療的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（2）：318-321.

[12]張恒富，蔣明華.老年C3 型橈骨遠端骨折兩種手術治療方法療效觀察[J].海南醫(yī)學，2012，23（10）：15-17.

[13]張睿強.老年橈骨遠端骨折手術治療和非手術治療的比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（20）：34-35.

[14]牛鳴.不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折內(nèi)固定療效的相關因素分析[J].中國優(yōu)生優(yōu)育，2014，20（3）：169-172.

[15]錢長勝，張光明，郁斌，等.影響切開復位鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的療效因素分析[J].吉林醫(yī)學，2014，35（8）：1601-1602.

[16]劉勇，瞿懿，孫振中，等.影響橈骨遠端骨折治療效果的多因素分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（9）：834-836.