經尿道精囊鏡診治頑固性血精及精囊結石的臨床研究

辛明輝 劉 偉 黃 輝 孫王洪 謝燕平

江西省宜春市萬載縣人民醫院泌尿外科，江西宜春 336100

血精是沁尿外科常見疾病，一般情況下為良性和可自限性，但也有部分患者久久不愈并伴有會陰部疼痛、睪丸疼痛及射精痛等表現[1-2]。常規藥物治療后癥狀依然不能改善，或者稍緩解后反復發作，發展成頑固性血精，嚴重困惱患者。隨著醫療技術的不斷發展，該病的診斷發現率不斷提高，尤其是經尿道精囊鏡技術的應用，開辟了治療頑固性血精的新路徑，打破了炎性反應、狹窄、結石的惡性循環[3]。本文對2013 年1 月～2015 年6 月我院收治的36 位頑固性精囊疾病患者給予經尿道精囊鏡診治，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2015 年6 月在我科就診的36 位頑固性精囊疾病患者，所有患者均有“精液中帶血液”癥狀，經病史和MRI 檢查精囊腺增大，腺管擴張，部分患者有小囊樣病變。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各18 例。觀察組年齡22～55 歲，平均35 歲，平均病程2.6 年，其中10 例表現為無癥狀血精，6 例患者有射精時疼痛癥狀，2 例患者合并反復會陰部疼痛、睪丸疼痛、射精痛癥狀，2 例未婚未育，其余16 例均已婚已育，無再生育要求。術前精子密度13.6×106個/ml，精子存活率37.6%，其中頑固性血精對照組年齡25～59 歲，平均38 歲，平均病程2.2 年，其中8 例表現為無癥狀血精，4 例患者有射精時疼痛癥狀，4 例患者合并反復會陰部疼痛、睪丸疼痛、射精痛癥狀。5 例未婚未育，其余13 例均已婚已育，無再生育要求。術前精子密度13.7×106個/ml，精子存活率37.1%。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及入選標準

①患者3 個月內出現2 次以上血精，經1 個月的抗感染、抗炎治療后無好轉；②病程2 年以上；③患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①腫瘤患者；②其他感染患者；③精囊鏡檢查相關禁忌證患者；④不符合診斷及入選標準者。

1.4 手術方法

1.4.1 對照組 采用超聲引導下精囊穿刺置管治療。患者取截石位，行直腸超聲檢查，主要觀察患者的前列腺、精囊形態，前列腺以及精囊相關區域的內部回聲，精囊體表定位通過超聲的縱切面聲像圖完成。常規消毒會陰部，備皮，局部麻醉，一般穿刺點選擇肛門兩側30°～45°，距離肛門約1cm，超聲引導下，采用套管針刺入兩側精囊，抽取精囊液送檢，用抗菌藥物溶液反復沖洗精囊，直到回抽液澄清。患者回到病房后繼續給予抗菌藥治療，將12 000 U 慶大霉素用500 ml 生理鹽水稀釋，靜脈滴注，4～6 滴/min，治療1 周。

1.4.2 觀察組 觀察組采用經尿道精囊鏡治療。患者采用腰麻或者連硬外麻，取截石位，用Wolf F6.0～7.5 輸尿管鏡接50 ml 注射器，助手打生理鹽水，緩慢輕柔經尿道外口逆行進入到后尿道，先常規入膀胱，行簡單膀胱檢查，了解輸尿管開口和膀胱頸情況，再緩慢退至后尿道，觀察前列腺和精阜，在精阜頂上可見凹陷的開口，0.028 英寸的斑馬導絲置入精阜開口，助手高壓注生理鹽水，引導輸尿管鏡進入前列腺陷窩，陷窩內用生理鹽水沖洗，輸尿管鏡退至陷窩口，在視野的正前方偏兩側，大約4 點8 位置（通常有膜狀物覆蓋），用斑馬導絲穿破膜狀物探查射精管開口，亦可用F4 輸尿管導管探查，斑馬導絲進入射精管后，引導輸尿管鏡通過射精管進入精囊，觀察雙側輸精管壺腹部和精囊內的結構，精囊內可看到典型的小房或蜂窩樣結構，輕微沖水，鏡下清晰可見精囊壁黏膜充血、水腫、出血等情況，正常精囊內可見呈象牙白色的精漿樣物質，還可看到陳舊性的血性黏液樣物質，細小血塊和金黃色的結石，用生理鹽水沖洗精囊內物質，接氣壓彈道碎石桿將結石擊碎，異物鉗反復夾出清理碎石。如果發現有透亮的囊性囊腫，用碎石桿或者異物鉗直接穿破，亦可檢查囊壁，生理鹽水將精囊清洗干凈后，用0.4 g/100 ml 的左氧氟沙星溶液清洗，退出輸尿管鏡，留置F14 號導尿管。術后預防性應用抗生素3 d，術后2 d 拔除導尿管，口服鹽酸坦索羅新片0.2 ml QD 1 周，緩解尿道平滑肌痙攣。術后住院4～7 d，禁欲1 個月后開始正常性生活，觀察排精、精液情況以及臨床癥狀的改善情況。

1.5 觀察指標

對比兩組手術時間、術中出血量等手術指標，對比兩組治療效果(包括治愈率、精子質量和復發情況)，及兩組術后并發癥情況。

1.6 療效判定標準

治愈：肉眼血精消失，常規紅細胞、白細胞檢查呈陰性；未愈：肉眼可見血精，常規紅細胞、白細胞檢查呈陽性；復發：治療后復查，可見肉眼血精，常規精液紅細胞、白細胞檢查呈陽性。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.00 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組18 例患者中15 例患者行雙側精囊清洗，3 例患者無法進入另一側精囊而僅行單側精囊清洗，均可見陳舊性血性膠漿樣液體，精囊壁充血水腫，其中12 例精囊炎，6 例合并精囊結石，予氣壓彈道碎石處理，均未發現明顯精囊內占位性病變。術后2 d 拔除導尿管，均排尿通暢。術后1 個月，正常過性生活，均未出現血精癥狀，6 例合并射精痛癥狀者緩解，2 例合并會陰部疼痛、睪丸疼痛、射精痛癥狀者繼續隨訪3 個月后明顯緩解，術后6 個月復查精液常規，精子活力較強。

2.1 兩組手術時間、術中出血量情況的比較

觀察組18 例患者均成功進入精囊，平均手術時間(37.5±3.3)min，術中出血量(35.9±2.6)ml，手術時間、術中出血量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間、術中出血量情況的比較(±s)

表1 兩組手術時間、術中出血量情況的比較(±s)

與對照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組治療效果的比較

觀察組治愈率94.4%，復發率為5.6%，對照組治愈率77.8%，復發率為27.8%，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組精子密度和精子存活率指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）(表2)。

表2 兩組治療效果的比較[n(%)]

2.3 兩組并發癥發生情況的比較

觀察組18 例患者均未出現尿路感染、逆行射精、尿失禁、直腸損傷等并發癥狀，對照組并發癥發生率為22.2%，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥發生情況的比較[n(%)]

3 討論

血精是指精液中出現血，而精液主要是通過精囊分泌的，這說明精囊中有血管病變破裂出血。血精患者往往伴有病理性改變，如射精痛、睪丸痛、會陰部不適等癥狀，更主要的是血精會對精液量和精子活力造成影響，導致性快感缺失，影響生活質量[4-6]。而頑固性血精通常指經過常規藥物治療，近3 個月癥狀無改善或者反復發作，患者往往精神緊張，心理負擔大，有些患者因個人隱私，不愿意到正規大醫院就診，亂投醫，導致該病的復發率較高。導致血精的因素有很多，其中以炎癥和感染為主，炎癥感染不僅導致精囊黏膜損傷、充血、水腫，還會導致精囊導管閉塞，形成精囊內囊腫[7-9]，且有16.2%的血精患者存在精囊結石[10]，慢性精囊炎、射精管阻塞所導致得精囊液滯留以及代謝紊亂是結石形成的重要因素[11]，精囊結石通常無癥狀，部分患者陰莖勃起時或射精時有陰部不適感。

臨床上血精等精囊疾病的患者通常采取藥物的保守治療，但對于頑固性精囊疾病的患者治療效果較差。傳統的藥物治療通常會由于藥物濃度的原因，導致有效率不理想，反而導致耐藥菌群的產生，而傳統的直腸B 超及CT、磁共振等影像學檢查往往無法達到定性診斷的要求[12-13]。近年來，隨著醫學診療技術的迅猛發展，內鏡技術的應用越來越廣泛。經尿道精囊鏡治療頑固性血精可直接觀察患者精囊處病變部位，對病變部位的清理較徹底，對于可疑組織可取活檢，甚至同時可對大部分的病變類型進行及時治療處理，不僅提高了精囊疾病的根治率，還大大降低了術后血精復發的幾率，且該術式操作簡便，有一定的輸尿管鏡手術基礎即可以進行。本研究結果顯示，精囊炎和結石是導致血精的主要原因。報道顯示[14]，長期使用抗生素而無效，導致耐藥菌廣泛存在，射精管口發生梗阻，精液長期受阻，無法正常排出導致淤積時，極易誘導精囊結石的發生，進而形成感染、梗阻、結石的惡性循環。本研究中，作者體會到術中操作一定要輕柔，由于黏膜損傷可能造成視野模糊，影響后續操作，因此，從進入尿道開始，就要注意避免黏膜的損傷。進入膀胱后慢慢退鏡子，觀察精阜開口，先用斑馬導絲探入后，一邊沖水，一邊行輸尿管鏡進入，以免硬鏡損傷精阜。避免暴力操作導致開口水腫、出血。進入精阜開口時，有時會有一層薄膜覆蓋，故加大沖洗，調亮輸尿管鏡冷光源，有助于清晰觀察到薄膜顏色與周圍環境，用斑馬導絲穿透薄膜引導可進入精囊，如果斑馬導絲偏軟，也可以用小號輸尿管導管引導進入[15]。

本研究結果顯示，觀察組采用經尿道精囊鏡治療頑固性血精效果優于對照組采用超聲引導下精囊穿刺置管治療方法。治愈率高于對照組，且并發癥發生率、血精復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術時間和術中出血量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；特別是觀察組術后精子密度、精子存活率等指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明經尿道精囊鏡治療頑固性血精及精囊結石是完全可行的，且操作簡單，是診斷和治療頑固性精囊疾病的有效方法。由于目前精囊鏡技術普及率不高，很多醫院還沒有開展，病例隨訪時間也不是很長，遠期療效也有待觀察，還需要更加廣泛和深入地研究，其作為治療頑固性精囊疾病的一種新方式，有很大的發展前景。

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