后腹腔鏡下輸尿管切開取石術與輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石的效果比較

胡春暉 于 磊 劉 波

1.江蘇省宿遷市第一人民醫院泌尿外科，江蘇宿遷 223800；2.江蘇省溧陽市中醫院泌尿外科，江蘇溧陽 213300

輸尿管上段結石是泌尿外科的一種常見病，其治療手段很多，包括微創手術和開放手術，隨著微創技術的飛速發展及其在泌尿外科領域中的廣泛應用，微創手術已基本取代傳統開放手術[1]。目前治療輸尿管上段結石常用的微創外科治療方法主要有體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(URL)、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL) 及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（RLU）。對輸尿管上段結石的治療應首選何種治療方式，目前仍存在較大爭議。本研究分別采用URL 和RLU 進行治療輸尿管上段結石，并對其臨床療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2015 年2 月溧陽市中醫院共收治的122 例單側輸尿管上段結石患者，從中挑選92 例進行研究。納入標準：①經彩超、IVU、KUB、CT等證實為輸尿管結石；②輸尿管結石位于第4 腰椎椎體橫突以上，結石直徑1 cm 以上；③既往無腰部手術史；④無重度腎積水或解除梗阻后預計腎功能能恢復者。排除標準：①未控制的尿路感染；②術前診斷結石遠端有重度狹窄甚至閉鎖者；③妊娠或者兒童合并輸尿管結石；④合并其他急性疾病及心、腦、肝、腎和造血系統嚴重疾病不能耐受手術者。其中男性52 例，女性40 例，平均(36.3±10.2)歲，結石直徑（1.5±0.4）cm。隨機分為兩組，分別采用URL 和RLU治療，其中URL 組，年齡（34.9±12.3）歲，病程（2.5±12.1）個月，結石直徑（14.6±3.2）mm，近端輸尿管直徑（11.5±4.6）mm，腎盂積水程度（12.1±3.9）mm；RLU 組年齡（37.1±8.6）歲，病程（2.9±10.6）個月，結石直徑（15.2±2.7）mm，近端輸尿管直徑（12.7±2.3）mm，腎盂積水程度（13.6±4.1）mm。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

①URL 組：連續硬膜外麻醉，取截石位，直視下插入WolfF 8/9.8 輸尿管硬鏡，找到患者側輸尿管開口，在導絲引導下進入輸尿管口，進鏡至結石處，沿操作通道置入鈥激光光纖并將光纖貼近結石，將其粉碎。結石完全粉碎至直徑≤2 mm。術后常規留置雙J 管引流。②RLU 組：氣管插管全身麻醉，取健側臥位，常規于腋后線第12 肋緣下、腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下依次放置10、10、5 mm Trocar，腎下及背側、腰大肌前方游離找到輸尿管，在結石處及其近端用自制尖刀切開輸尿管并取出結石，常規留置雙J 管，5-0 可吸收線間斷縫合輸尿管，取出結石并留置腹膜后引流管一根。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術成功率，手術時間、住院時間、結石清除率，術后額外使用鎮痛藥比、并發癥發生率。其中手術成功是指手術能解除梗阻，術中需要改變手術方式或需要二期手術患者均視為不成功。額外使用鎮痛藥是指術后24 h 內需要輔助使用鎮痛藥[2]。結石清除率指術后1 個月經X 線檢查無結石影像患者的比例[3]，并發癥指術中或術后出現下列情況之一：感染、尿漏、輸尿管穿孔或撕脫、其他臟器副損傷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

URL 組手術一次手術成功44 例，4 例碎石過程中返回腎內，1 例進鏡未成功，改腹腔鏡手術，RLU 組手術均獲得成功，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。URL 組手術時間（32.5±16.7）min，RLU 組手術時間（58.6±19.8）min，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。URL 組住院時間（3.6±2.1）d，RLU 組住院時間（5.7±2.6）d，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。URL 組出現并發癥1 例（術后感染），RLU 組無術后并發癥，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），URL 組術后需要額外使用鎮痛藥1 例，RLU 組術后需要額外使用鎮痛藥4 例，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。RLU 組結石清除率為85.7%，RLU 組結石清除率為100%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術情況及臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科常見病和多發病，其中輸尿管結石占泌尿系結石的33%～54%[4]。輸尿管上段結石首選ESWL 治療，但其效果受結石大小、位置、成分、結石周圍是否合并息肉等因素的影響，特別是結石直徑大于1 cm 或結石周圍合并息肉時，ESWL 治療的效果較差[5]。如何選用一種較為理想的微創治療方式，目前仍有爭議。

URL 具有創傷小、恢復快、出血少、住院時間短等優點[6]，特別是針對處理中下段結石的治療效果得到一致認同[7]。但URL 處理輸尿管上段結石時，因水流及碎石能量的沖擊，結石逃逸入腎內的可能性為20%～30%[8]。因此處理輸尿管上段結石時，多不積極推薦URL[9]。隨著微創技術的提高及一些阻止結石上移器械的應用，URL 處理輸尿管上段結石時也取得了理想的結果[10]。聞立平等[11]研究顯示，應用輸尿管硬鏡聯合攔截網籃處理55 例輸尿管上段結石時，單次碎石成功率達96.4%。如何才能提高輸尿管硬鏡在處理輸尿管上段結石的成功率？體會如下：①進鏡時盡量輕柔，最好在自然水壓或注射器人工協助灌注的條件下，盡量避免使用加壓灌洗泵，減少結石上移幾率；②進鏡后在可維持視野清晰情況下給予最小流量的灌注水，必要時采取頭高腳低位；③在結石上方預置金屬網籃，成功后打開網籃，可阻攔較大結石沖回腎盂，無法預置者可直接鈥激光碎石，碎石時可采用蠶噬法自結石邊緣開始，結石松動后再置入網籃；④碎石時鈥激光應設置成較低的脈沖能量，此時相對安全，碎石時結石移位效應不明顯，粉碎更徹底[12]。本組病例中，結石清除率為85.7%，需要注意不能盲目追求一次結石清除率，而增加輸尿管損傷及尿路感染的風險，必要時配合其他方式進一步治療。本組有4 例較大結石沖入腎盂，留置D-J 管后配合ESWL 治療，術后1 個月復查均無結石殘留。本組有1 例術后感染，體溫38.8°C，予以對癥治療后好轉，考慮與術中視野欠佳，手術時間長，反復進鏡取石增加輸尿管損傷機會等有關，術中考慮有感染風險時，可給予呋塞米10 mg，增加腎小管壓力，減少尿源性膿毒血癥幾率[13]。

RLU 是從20 世紀90 年代發展起來的微創技術，其最大的優點在于可以一次性取凈結石，無需聯合其他方案再次治療，其最佳適應證為較大的嵌頓性輸尿管上段結石[14]。由于操作稍復雜，早期開展時技術難度較大，隨著技術的逐漸成熟和操作經驗的積累，其學習曲線會逐漸縮短[15]。術中快速尋找結石處輸尿管是手術成功的關鍵，有學者指出在腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣約2 cm[16]，因此于腰大肌前方打開Gerota筋膜并沿腰大肌表面腎下極水平向內后方分離脂肪囊，不難找到輸尿管[17]。本研究術中常規留置雙J 管，能減少輸尿管狹窄及漏尿的機會，有利于腎積水的恢復，可提高手術安全性，減少住院時間[18]。在本組病例中，所有手術均獲成功，無并發癥發生，術后1 個月復查均無結石殘留。

綜上所述，對于處理輸尿管上段結石，URL 和RLU 各具優點，URL 利用人體自然腔道進行手術，具有操作簡單、創傷小、恢復快等優點，但其一次成功率相對于RLU 稍低，RLU 可以同時處理腹膜后其他需要處理的病變，具有并發癥少，術后恢復快，取石成功率高等優點，但其學習曲線較URL 要長，因此，對于輸尿管上段結石的治療，RLU 和URL 均是可選擇的手術方式，選擇應根據患者的具體情況及醫院的設備和手術者的技術熟練情況，制定出個性化的治療方案。

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