不同腎臟縫合方法在復雜性腎臟腫瘤微創手術中的應用比較

馮 燕

南昌大學第四附屬醫院泌尿外科，南昌 330000

腎臟腫瘤屬于一種常見的泌尿系統腫瘤，診斷和治療不及時很大程度上影響患者生命健康[1]。目前臨床上主要采用手術的方法治療腎臟腫瘤，多數處于TlaN0M 的患者需采取腹腔鏡下腎臟部分切除術[2]。為探討采取何種縫合方式最有利于患者術后康復及預后，本研究對腹腔鏡下傳統“8”字間斷縫合、無打結連續縫合和無打結分層縫合三種術式進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008 年12 月～2015 年3 月我院收治的90例腎臟腫瘤患者作為研究對象，腫瘤均未侵犯腎盂，多位于腎上、下極，可行保留腎單位部分切除術，根據AJCC 制 定 的 腎 癌TNM 分 期（2002 年 版）[3]確 定 為TlaN0M（T1a：腫瘤局限于腎內，直徑＜4 cm；N0：無淋巴結轉移；M0：無遠處轉移）。采用隨機數表法將上述患者均分為三組，分別記為腹腔鏡下傳統“8”字間斷縫合組（傳統組）、無打結連續縫合組（連續組）和無打結分層縫合組（分層組），其中傳統組男18 例，女12 例，年齡45～72 歲，平均（59.3±9.8）歲，病程1～16 個月，平均（3.6±1.1）個月，腫瘤大小3.2 cm×3.3 cm×3.5 cm～1.0 cm×1.2 cm×1.5 cm；連續組男17 例，女13 例，年齡46～70歲，平均（58.6±10.2）歲，病程1～17 個月，平均（3.4±1.3）個月，腫瘤大小3.2 cm×3.4 cm×3.5 cm～1.2 cm×1.3 cm×1.5 cm；分層組男15 例，女15 例，年齡46～70 歲，平均（58.7±9.6）歲，病程1～15 個月，平均（3.5±1.6）個月，腫瘤大小3.1 cm×3.4 cm×3.5 cm～1.0 cm×1.4 cm×1.5 cm，三組患者在性別、年齡、病程及肌瘤大小等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統組 行氣靜聯合麻醉，囑患者取健側臥位，墊高腰部，消毒鋪巾后于腋后線與12 肋下緣交界處行1.0～1.5 cm 切口。逐層分離皮膚及肌肉組織，建立人工氣腹后觀察孔及第二操作孔，穿刺管置入并將超聲刀及操作鉗分別放入操作孔，鈍性分離腎動脈并小心游離腎門處脂肪組織，打開腎筋膜，腹腔鏡下探查腫瘤位置，充分暴露腫瘤，使其遠離腹膜及周圍臟器[4]。采用Bulldog 夾阻斷腎動脈血流，記錄缺血時間，超聲刀切除腫瘤后以4-0 可吸收縫線“8”字間斷縫合腎臟全層，再迅速松開Bulldog 夾恢復腎動脈血流，作為腎熱缺血時間，效果滿意下加蓋止血紗布和海綿，將切除的腫瘤組織送病檢，引流管引流并逐層縫合切口[5-6]。

1.2.2 連續組 僅縫合方法與傳統組不同，其它操作（術前準備、腫瘤切除及縫合操作）同于傳統組?？p合方法：采用Hem-o-lock 夾進行打結，以1-0 縫線縫合，縫合每針的同時收緊Hem-o-lock 夾，整個過程連續縫合腎創面。

1.2.3 分層組 僅縫合方法與傳統組不同，其它操作（術前準備、腫瘤切除及縫合操作）同于傳統組。縫合方法：采用1-0 縫線縫合腎髓質，再以Hem-o-lock 夾固定，縫合每隔一針的同時進行一次鎖邊?？p合髓質完畢后于腎表面固定縫線，連續縫合腎全層，將髓質縫合線尾與全層縫合線尾打結[7]。

1.3 觀察指標

觀察三組患者手術時間、熱缺血時間、術中出血量及術后引流管放置時間，同時記錄術后不良反應（血腫、尿漏及感染等）發生情況；術前1 d 及術后1 d清晨抽取患者肘靜脈血，檢測血紅蛋白及血肌酐水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組手術情況的比較

傳統組手術時間、熱缺血時間明顯長于連續組，術中出血量多于連續組，差異有統計學意義（P＜0.05）；連續組手術時間、熱缺血時間明顯短于分層組，引流管放置時間長于分層組，術中出血量多于分層組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 3 組手術情況的比較（±s）

表1 3 組手術情況的比較（±s）

與傳統組比較，*P＜0.05；與連續組比較，#P＜0.05

2.2 3 組不良反應發生情況的比較

傳統組術后出現2 例血腫，3 例尿漏，2 例感染，不良反應發生率為23.3%（7/30）；連續組出現1 例尿漏和1 例感染，不良反應發生率為6.6%（2/30）；分層組僅出現1 例血腫，不良反應發生率為3.3%（1/30），連續組和分層組不良反應發生率明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3 組不良反應發生情況的比較[n（%）]

2.3 3 組術前后血紅蛋白及血肌酐水平的比較

傳統組治療前后血紅蛋白及血肌酐水平變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；連續組及分層組治療前后血紅蛋白及血肌酐水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 3 組不良反應發生情況的比較（±s）

表3 3 組不良反應發生情況的比較（±s）

與同組術前比較，*P＜0.05

3 討論

近年來，隨著現代斷層影像學的迅速發展，腎臟腫瘤診斷率明顯提高，并且趨向于分期早、體積小及級別低的腫瘤[8-9]，因此，多數學者認為保留腎單位的腎部分切除術是大部分T1a期腎臟腫瘤的標準術式，但對于采用何種縫合方式以達到最佳恢復效果尚無定論[10]。傳統“8”字間斷縫合術操作理論較為簡單，可實現從創面基底向其他部分直接全層縫合，但該術式在腹腔鏡輔助下不易操作，原因主要包括兩點：①縫合操作對術者于腹腔鏡下打結的熟練程度要求高；②對于不同結的張力存在差異，易出現血腫[11]。無打結連續縫合采用Hem-o-lock 夾在腎臟固定縫線，實現對創面進行連續縫合的同時確保各個縫合點受壓均勻，避免耗費過多的時間打結，有助于提高手術效果，降低術后并發癥發生率。無打結分層縫合則建立在有效改進連續縫合弊端的基礎上，通過縫合創面髓質，結扎部分出血小靜脈，降低髓質集合系統出現尿漏的可能性[12]。

本研究顯示，分層組術中出血量明顯少于傳統組和連續組，因阻斷腎動脈后，腎臟創面小靜脈是術中出血主要來源，分層縫合增加了腎臟髓質縫合，有利于被腎臟髓質破壞的小靜脈壁及時關閉，所以術中出血量較少[13]。傳統組手術時間長于連續組和分層組，因傳統組腹腔鏡打結和分層縫合步驟繁瑣，在一定程度上延緩了手術時間。分層組放置引流管的時間明顯短于傳統組和連續組，可能因為分層縫合髓質后，腎臟無積血，術后恢復快[14-15]。與此同時，連續組和分層組不良反應發生率低于傳統組，且治療前后血紅蛋白及血肌酐水平無明顯變化，證實了連續及分層縫合術后較少出現不良反應，對血液及腎臟功能影響小。

綜上所述，無打結連續縫合和無打結分層縫合較傳統“8”字間斷縫合療效顯著，不良反應少，值得在臨床上進一步推廣。

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