腦出血患者早期血腫形成擴大的危險因素及其相關性研究

吳仕站 洪 云

1.江西省萬年縣人民醫院神經內科，江西萬年 335500；2.江西省婺源縣人民醫院神經外科，江西婺源 333200

腦出血是僅次于腦梗死的卒中亞型。研究顯示，其占腦卒中的10%～30%，1 個月內死亡率達40%，1 年以后患者出現殘疾或死亡的概率＞75%[1-2]。本病的臨床治療主要以控制血壓、脫水利尿、降顱壓等為主，缺乏有效的治療方法，治療后常出現各種不利影響[3]。影響患者腦出血預后的因素很多，如年齡、既往病史、NIHSS 評分、血糖、血腫擴大等。臨床研究顯示，早期血腫的形成與擴大會加重患者的神經功能缺損并導致患者的死亡率增加[4]，因此如何早期預測血腫的形成與擴大，對腦出血的相關治療、預后具有重要其意義。本研究選取本院的腦出血患者作為研究對象，旨在探討腦出血早期血腫形成與擴大的危險因素及其在預后評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月～2015 年5 月在本院就診的100 例腦出血患者作為研究對象，年齡為26～76 歲，平均（51.1±10.3）歲。根據有無血腫擴大將入選患者分為血腫擴大組和非血腫擴大組，各50 例。所有入選患者均進行頭顱CT 檢查確診，并完成NIHSS 和GCS 評分以及血壓、心率、血常規、血糖及心電圖等相關檢查。入院后行對癥治療，24 h 內行頭顱CT 復查，血腫擴大有手術指針者行開顱血腫手術。出院后給予神經外科門診復診以及電話隨訪。

1.2 診斷標準與排除標準

參照美國《成人自發性腦出血治療指南》2010 中的診斷標準以及經頭顱CT 或MRI 檢查確診為出血性卒中[5]。排除深度昏迷（GCS≤3 分）患者，排除原發性腦室出血、瘤卒中及出血性腦梗死者，排除嚴重全身感染及心、肝、腎功能不全患者。

1.3 血腫測量及擴大判斷

患者入院時均行急診頭顱CT 掃描檢查，計算初始出血量，采用多田公式（ABC/2），在CT 圖像上測量血腫密度及血腫形態；發病24 h 內再次行頭顱CT 檢查，按V2－V1≥12.5 ml 或V2/V1≥1.4（V1、V2分別為第1 次和第2 次頭顱CT 掃描的血腫體積）標準判斷血腫有無擴大[6]。

1.4 預后評定標準[7]

采用GOS 評分評定患者的預后（存活患者在腦卒中第3、6 個月隨訪記錄的GOS 評分），其中1 分為死亡，2 分為植物狀態，3 分為重度殘廢，4 分為中等殘廢，5 分為恢復良好。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s 表示，若數據服從正態分布，采用t 檢驗；若非正態分布，采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦出血早期血腫形成擴大的危險因素分析

血腫擴大組與血腫未擴大組在首次就診時的NIHSS、GCS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。發病時出血量大、血腫密度不均勻、血腫形態不規則是血腫形成擴大的危險因素，血壓控制不穩容易導致血腫形成擴大（表1）。

2.2 腦出血血腫擴大與預后分析

兩組在第3、6 個月的GOS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組第6 個月的卒中復發及死亡率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2），血腫擴大組的整體預后較血腫未擴大組差。

表1 腦出血早期血腫形成擴大的危險因素分析

表2 腦出血血腫擴大與預后分析

3 討論

腦出血是腦實質內血管的急性、自發性出血狀況。研究顯示，腦出血后血腫存在著復雜、動態的不穩定過程，即早期血腫的形成擴大，此過程可持續數小時至數天[8]。腦出血后血腫形成擴大的發生與相關神經受損密切相連，嚴重影響患者的生存與預后，但是其確切的發病機制尚不完全清楚。相關研究顯示，腦出血可能與顱內壓快速升高、腦組織局部受壓變形、正常組織破壞后的多灶出血、局部短暫的凝血功能障礙等有關[9-10]。

動態頭顱CT 檢查對腦出血血腫形成擴大的診斷較為準確，但目前臨床診斷中尚無統一標準。部分學者提出血腫體積＞50%且出血＞2 ml 或血腫增大＞20 ml即可診斷為血腫擴大，也有部分學者認為血腫增大＞33%為血腫擴大。目前臨床治療中應用較多的標準是V2－V1≥12.5 ml 或V2/V1≥1.4 的相關診斷標準[11]，本研究也采用此標準。腦出血后血腫形成擴大的多發時間一般是在發病后6 h 以內，少數發生在6～24 h，24 h后幾乎不再出現血腫擴大等相關癥狀。對腦出血患者血腫擴大發生率的相關文獻進行分析，發現各個研究報道差異很大，在3%～75%之間[12]。

本研究腦出血血腫形成擴大患者首次就診時的NIHSS 評分顯著高于血腫未擴大患者，GCS 評分顯著低于血腫未擴大患者，提示血腫形成擴大患者病情較為嚴重。經對比分析后發現，發病時出血量大、血腫密度不均勻、血腫形態不規則、血壓控制不穩是血腫擴大的相關危險因素。本研究對引起腦出血后血腫形成擴大的相關文獻進行研究發現，國內外學者的意見并不相同[13]，主要包括以下幾點：①首次頭顱CT 檢查距發病時間；②早期血壓升高；③出血部位；④血腫形態與大小；⑤凝血功能障礙；⑥早期盲目使用甘露醇等[14]。

目前，臨床醫學與基礎醫學研究中關于早期血腫形成擴大的預測方法已成為新的研究領域，科研人員試圖通過確定部分人群對血腫形成擴大進行針對性的防治研究，以達到改善腦出血患者預后的目的[15]。在實際的臨床治療中，血腫形成擴大的影像學預測指標有以下幾個方面：①血腫部位；②血腫形態不規則；③血腫密度不均勻；④對比劑外滲或“斑點征”等。近年來，關于此現象的研究已成為此領域的研究熱點，有望成為早期血腫形成擴大的有效預測方法[7]。

綜上所述，高血壓腦出血患者在發病后24 h 內發生血腫擴大的概率較高，發病時出血量大、血腫密度不均勻、血腫形態不規則、血壓控制不穩等對早期血腫形成擴大具有重要影響。血腫形成擴大在腦出血患者預后的評估中起重要作用，可作為患者預后的相關預測指標。

[1]Qureshi AI，Mendelow AD，Hanley DF.Intracerebral haemorrhage[J].Lancet，2009，373（9675）：1632-1644.

[2]Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA，et al.Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies：a systematic review[J].Lancet Neurol，2009，8（4）：355-369.

[3]Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 update：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke，2007，38（6）：2001-2023.

[4]Dowlatshahi D，Demchuk AM，Flaherty ML，et al.Defining hematoma expansion in intracerebral hemorrhage：relationship with patient outcomes[J].Neurology，2011，76（14）：1238-1244.

[5]Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2010，41（9）：2108-2129.

[6]覃惠洵.腦出血早期血腫擴大危險因素臨床分析[J].西部醫學，2013，25（1）：93-95.

[7]李新崇，阮立新，黃其川，等.高血壓腦出血早期血腫擴大危險因素及預后分析[J].浙江創傷外科，2015，20（3）：550-552.

[8]HuttnerHB，Schellinger PD，Hartmann M，et al.Hemotoma growth and outcome in treated neurocritical care patients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulant therapy：comparison of acute treatment strategies using vitamin K，fresh frozen plasma，and prothrombin complex concentrates[J].Stroke，2006，37（6）：1465-1470.

[9]Wartenberg KE，Mayer SA.Reducing the risk of ICH enlargement[J].J Neurol Sci，2007，261（1-2）：99-107.

[10]劉青蕊，王新存，崔鵬，等.腦出血患者早期血腫擴大相關危險因素的臨床分析[J]，腦與神經疾病雜志，2009，12（7）：133-136.

[11]Brouwers HB，Greenberg SM.Expansion following Acute Intracerebral Hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis，2013，35（3）：195-201.

[12]Demchuk AM，Dowlatshahi D，Rodriguez-Luna D，et al.Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign（PRE-DICT）：a prospective observational study[J].Lancet Neurol，2012，11（4）：307-314.

[13]林勇，胡濤.影響自發性腦出血患者預后的相關因素分析（附196 例分析）[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（6）：364-365.

[14]邱建東，張清平，馬珊，等.自發性小腦出血35 例外科治療臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（6）：367-369.

[15]欒瞡煜，王伊龍.血腫擴大是腦出血后死亡和預后不良的決定性因素[J].中國卒中雜志，2006，1（5）：360.