對1例老年吸入性肺炎患者的藥學監護

尚丹

對1例老年吸入性肺炎患者的藥學監護

尚丹

吸入性肺炎是危及老年人生命的常見疾病,多數老年患者同時患有腦血管等疾病,機體免疫能力低下,病死率高達40%～60%。本文針對1例腦血栓造成的吸入性肺炎患者,分析了臨床藥師在藥物治療過程中的藥學監護,以期使患者達到最佳的藥物治療效果。

老年吸入性肺炎；藥學監護

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.139

1 病例資料

患者男,87歲,以“間斷發熱10余天”為主訴入院。15 d前晨起后突發右側肢體失靈,小便失禁,診斷為腦血栓,對癥應用藥物治療。10 d前患者出現發熱,體溫38.6℃,伴咳嗽、咳黃色黏痰,查體正常。左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音弱,有痰鳴音。房顫病史3年。輔助檢查∶肺CT∶雙肺間質性改變,雙肺陳舊病變,左肺上葉炎癥改變,雙側胸腔及心包積液。血常規∶白細胞15.7×109/L,粒細胞比率81.8%。診斷∶①吸入性肺炎；②腦梗死；③心律失常,永久性房顫。

2 治療經過

患者入院后主要治療藥物及其用量、用法、使用日期見表1。

表1 患者主要治療藥物及其用量、用法、使用日期

3 用藥分析與藥學監護

3.1 初始抗感染藥物的選擇 患者在外院先后給予哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦。吸入性肺炎患者入院前3 d內多為社區獲得性肺炎,病原菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血菌、腸桿菌科和金黃色葡萄球菌；而入院3 d 后多為醫院內感染,其病原菌主要為 G-桿菌,包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬、真菌等[1,2］。該患者在入院期間診斷肺炎,選擇抗菌藥物主要針對G-桿菌。厭氧菌是口咽部優勢定植菌群,一旦有口咽分泌物吸入,就應考慮厭氧菌感染的可能,應選用覆蓋厭氧菌的抗菌藥物為宜。上述2種藥物皆符合以上要求,但治療效果不佳,因家屬無法提供具體的用法、用量,不排除給藥劑量不足或給藥次數不夠的可能。

考慮以上兩種廣譜抗菌藥物治療失敗,且患者有較嚴重的基礎疾病,如感染控制不利,很容易出現威脅患者生命的情況,給予患者碳青霉烯類藥物,藥師建議美羅培南。患者患有腦梗死,中樞神經系統受損,應用美羅培南較亞胺培南西司他丁鈉安全[3］。 美羅培南毒性低、耐受性好,適合87歲的高齡老人使用。

藥學監護∶使用“美羅培南”最容易出現的不良反應為過敏反應(皮疹)及胃腸道反應(腹瀉、軟便、惡心、嘔吐),需注意詢問以上癥狀；少數患者會出現肝轉氨酶升高或嗜酸性粒細胞增多,所以要復查肝功能及血常規,如發現異常以便及時停藥[4］。

不良反應∶患者應用抗生素治療的第6天,出現了腹瀉癥狀,表面無黏液、膿血,便常規+潛血未見明顯異常,便一般細菌涂片球∶桿=20∶1。患者于院外應用了近10 d的廣譜抗生素,且入院后再次應用廣譜抗菌藥物6 d,考慮抗生素相關性腹瀉可能性大。

3.2 抗感染治療方案的調整 患者使用美羅培南14 d,體溫正常,肺CT可見右肺病變有所吸收,改用頭孢米諾2.0 g,每8小時1次靜脈滴注。頭孢米諾抗菌譜廣,對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌及需氧菌有較強活性,對質粒或染色體介導的β-內酰胺酶的穩定性較多數頭孢菌素強,抗菌譜與吸入性肺炎致病菌分布接近[5］,是用于治療中、重度吸入性肺炎的理想選擇。

藥學監護∶應用頭孢米諾時,飲用含有乙醇的飲料,可導致出現雙硫侖樣反應[6］。因此,患者在用藥期間及停藥7 d內禁止飲酒和服用含乙醇的藥物及食物。頭孢米諾 ADR 以胃腸系統(惡心、嘔吐、腹瀉、下腹部疼痛)和皮膚及其附件(皮疹、瘙癢)最常見,使用過程中,應注意血液系統實驗室檢查,監測患者的肝、腎功能,尤其是高齡老人,以保證其使用安全、有效[7］。

3.3 活菌制劑緩解腹瀉癥狀 廣譜抗生素長時間使用,破壞了腸道的正常菌群,患者出現腹瀉,根據病情無法停用抗生素,所以給予患者補充活菌制劑調節腸道菌群。地衣芽孢桿菌活菌膠囊(整腸生)為地衣芽孢桿菌活菌制劑,進入腸道后主要以生物奪氧方式發揮作用,同時在其生長代謝中能產生多種抗菌活性物質,對腸道致病菌和內源性感染的條件致病菌具有直接拮抗作用[8］。

藥學監護∶囑患者活菌制劑要在給予抗菌藥物2 h后服用,以免將益生菌殺滅而影響藥物療效,服用時不宜以熱水送服,宜選用溫水,保證進食,多食用富含益生元食品,促進腸道微生態平衡和腸功能恢復,提高腸道免疫力,避免二重感染。

4 小結

該例吸入性肺炎患者的藥學監護以患者的抗感染藥物選擇、營養支持方案的制訂為切入點展開。臨床藥師制訂個體化的藥學監護計劃,及時發現用藥過程中出現的不良反應并教育患者合理的服藥方法。臨床藥師一定要發揮自己在藥學專業方面的優勢,才能更大地發揮自己在臨床工作中的作用。

[1]馬麗穎,唐海峰.老年人吸入性肺炎的臨床診斷及病原學分析.中國實驗診斷學,2013,17(5):954-955.

[2]鄭洪,陳佳寧,禹璽,等.老年患者吸入性肺炎臨床特點及病原學分析.中華醫院感染學雜志,2008,18(3):372-375.

[3]劉茂昌,葛苗苗,陳渝軍,等.美羅培南與亞胺培南/西司他汀治療重癥感染療效與安全性的Meta分析.中國抗生素雜志,2014,39(10):785-790.

[4]官東秀,馮祚臻,俸小平,等.美羅培南的藥品不良反應文獻分析.中國醫院用藥評價與分析,2009,9(5):397-398.

[5]陳新謙,金有豫.新編藥物學.第14 版.北京:人民衛生出版社,1998:6.

[6]賀雷.頭孢米諾靜脈滴注后飲酒致雙硫侖樣反應1例.臨床合理用藥,2009,2(2):28.

[7]官東秀,馮祚臻,俸小平.頭孢米諾的藥品不良反應文獻分析.中國藥業,2013,22(10):81.

[8]王麗霞,牟稷征.微生態制劑的臨床應用 .中國醫院用藥評價與分析,2003,3(3):188-190.

2015-05-21］

∶114001 鞍山市中心醫院藥劑科