美托洛爾注射液聯(lián)合去乙酰毛花苷治療中重度二尖瓣狹窄并心力衰竭臨床觀察

黃鑫濤 龐學民 李之恒 李小紅 李中原 白保強

美托洛爾注射液聯(lián)合去乙酰毛花苷治療中重度二尖瓣狹窄并心力衰竭臨床觀察

黃鑫濤 龐學民 李之恒 李小紅 李中原 白保強

目的觀察美托洛爾注射液聯(lián)合去乙酰毛花苷治療二尖瓣狹窄(MS)并心力衰竭(HF)患者的療效。方法將66例MS合并HF患者隨機分為對照組和治療組, 各33例, 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上, 對照組單獨應(yīng)用毛花苷靜脈注射, 治療組另加美托洛爾5～10 mg靜脈注射, 比較兩組的療效。結(jié)果治療組30 min及72 h的有效率均顯著高于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論靜脈滴注去乙酰毛花苷和美托洛爾治療MS并快速性心律失常的心力衰竭患者療效確切。

美托洛爾；去乙酰毛花苷；二尖瓣狹窄；心力衰竭

一般認為美托洛爾禁用于急性心力衰竭(AHF), 在HF的應(yīng)用應(yīng)待心功能改善后從極小劑量靜脈滴注[1]。二尖瓣狹窄引起的急性肺水腫本質(zhì)是左房衰竭, 二尖瓣瓣口面積縮小合并快速性心律失常時舒張期縮短是其發(fā)病主要原因, 有獨特的病理生理機制[2,3], 據(jù)此作者應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合去乙酰毛花苷治療取得較好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2013年1～12月間MS并發(fā)的HF患者66 例。納入標準：①中重度MS或以MS為主并AHF；②合并快速性心律失常, 心率≥100 次/min；③超聲檢查示二尖瓣瓣口面積＜1.5 cm2；排除標準：①血壓＜90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；②在吸氧5 L/min的情況下, 經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)＜90%；③慢性阻塞性肺疾??；④中重度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全；⑤中重度貧血；⑥甲狀腺功能異常；⑦左室射血分數(shù)＜50%；⑧左心室舒張末徑＞55 mm。患者隨機分為對照組和治療組, 兩組患者年齡、病情等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 給藥方法 兩組均予血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、脈搏(HR)和心電監(jiān)測；以鼻塞吸氧, 順序靜脈注射呋塞米、硝酸甘油等常規(guī)治療, 對照組靜脈滴注去乙酰毛花苷0.4 mg/d；治療組靜脈滴注去乙酰毛花苷0.4 mg/d, 隨之靜脈滴注美托洛爾5～10 mg。

1.3 觀察指標 觀察治療前及治療后30 min及72 h臨床癥狀及心功能改善情況和72 h后的心率、血壓變化。

1.4 療效判斷 顯效：呼吸困難完全緩解或心功能改善2級以上；有效：臨床癥狀改善, 心功能改善1級；無效：臨床癥狀無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗,等級資料秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較30 min后治療組和對照組總有效率分別為66.7%、48.5%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),72 h后有效率差距稍縮小, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組血壓和心率改變72 h后兩組心率均顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 治療組下降更明顯差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組各有1例心動過緩, 調(diào)整藥物劑量后消失。兩組血壓均無明顯下降, 且有升高趨勢, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較(n, %)

表2 兩組患者血壓和心率治療前后比較(±s)

表2 兩組患者血壓和心率治療前后比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05, 與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療72 h HR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg)治療組 33 129.8±17.7 103.4±9.5 62.2±6.2 88.0±12.8ab 106.2±8.1 64.1±5.7對照組 33 130.±19.6 104.6±9.6 63.5±5.9 97.9±12.9a 104.6±10.4 64.0±6.4

3 討論

二尖瓣中重度狹窄并急性肺水腫的機制是血流通過狹窄二尖瓣口的機械障礙, 導致左心室充盈減少, 肺循環(huán)血量增加, 左心房壓力明顯升高, 肺毛細血管壓力增高, 血漿滲出至組織間隙或肺泡引起肺水腫；心率增快時舒張期進一步縮短, 導致這一效應(yīng)更加明顯, 因此, 風濕性二尖瓣狹窄并快速性心律失常患者發(fā)生急性肺水腫的主要病因是左心房衰竭, 而非左心室射血功能障礙引起[4]。

去乙酰毛花苷有負性變傳導作用, 通過降低房室交界區(qū)的傳導功能減慢心率；美托洛爾可選擇性地阻斷β1受體減慢心率, 不但能控制安靜時的心室率, 對于控制活動時心率也有明顯效果。本實驗觀察到, 無論對照組或治療組, 經(jīng)控制心室率治療后, 心功能及癥狀改善, 聯(lián)用美托洛爾組效果更好, 起效更迅速。

盡管美托洛爾在慢性HF治療中成為里程碑, 因其負性肌力作用, 在AHF中一直視為禁忌, 作者在相關(guān)資料的基礎(chǔ)上[5], 考慮到二尖瓣狹窄的特殊病理生理機制, 聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾控制心室率延長舒張期, 較單獨應(yīng)用去乙酰毛花苷起效迅速, 效果更好。雖然美托洛爾對心肌收縮力有一定抑制,但由于MS時左室收縮功能無明顯受損, 左室前負荷往往不足, 從而顯得左室收縮貯備功能相對增加, 故心輸出量不會因用藥后左室心肌收縮力輕度減弱而降低, 反之因舒張期延長, 左室充盈增多, 使心輸出量增加, 且右心收縮功能降低對改善呼吸困難有利, 得到本試驗證實。

綜上所述, MS合并快速性心律失常并發(fā)HF時, 排除禁忌的情況下選用[美托洛爾+去乙酰毛花苷]安全有效, 且起效更快, 可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[2]葛均波, 徐永健.內(nèi)科學.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:85.

[3]陳慶華, 柴建平.美托洛爾在二尖瓣狹窄并發(fā)急性肺水腫中的應(yīng)用.臨床醫(yī)學,2001,21(9):37-38.

[4]李家新, 紀宏文, 陳雷, 等.美托洛爾在風濕性心臟病二尖瓣狹窄手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學雜志,2003,19(3):185.

[5]Alan S, Ulgen MS, Ozdemir K, et al. Reliability and efficacy of metoprolol and diltiazem in patients having mild to moderate mitral stenosis with sinus rhythm. Angiology,2002,53(5):575-581.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.077

2015-04-16]

463000 駐馬店市中心醫(yī)院心內(nèi)科(黃鑫濤 龐學民李小紅 李中原 白保強), 神經(jīng)內(nèi)科(李之恒)