膽囊炎合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因及時機探討

孔錫根 萬里鵬 王繼陽

膽囊炎合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因及時機探討

孔錫根 萬里鵬 王繼陽

目的探討膽囊炎合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術(LC)中轉開腹的原因及時機。方法回顧性分析83例膽囊炎合并膽囊結石患者臨床病歷資料, 根據其實際手術情況分成成功完成腹腔鏡膽囊切除術組(A組, n=30)、主動中轉開腹組(B組, n=26)和被動中轉開腹組(C組, n=27)三組。分析三組患者中轉開腹危險因素對比差異, 記錄其術程、術中出血量、術后排氣時間、住院時間等指標。結果①B、C兩組在白細胞計數、膽囊壁厚度及上腹部手術史等危險因素對比上明顯高于A組,比較差異有統計學意義(P＜0.05)；②治療后, A組術程、術中出血量、術后排氣時間及住院時間為三組中最短, 其次為B組, C組患者術程、術后排氣時間及住院時間最長, 術中出血量最高, 對比差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論導致膽囊炎合并膽囊結石患者在腹腔鏡膽囊切除術中臨時中轉開腹手術的危險因素分別為膽囊壁厚度、腹部手術史及白細胞計數等, 根據術中探查情況主動中轉開腹手術更利于提高患者預后質量。

膽囊炎；膽囊結石；腹腔鏡膽囊切除術；中轉開腹；原因；時機

自20世紀90年代腹腔鏡膽囊切除術(LC)應用于臨床治療以來, 其微創、術中出血量低、術后恢復期短等優勢迅速引起醫學界的廣泛關注[1]。當前, 該術式作為膽道外科常用的手術治療方案, 已應用于膽囊炎、膽囊結石等多種疾病的臨床治療中, 且獲得理想療效[2]。但仍有部分患者因嚴重心肺功能不全、凝血障礙、術中并發嚴重膽囊壞疽等因素需中轉開腹手術[3], 其相關危險因素及干預中轉時機成為該領域各研究者探討的熱門話題。本次研究為探討膽囊炎合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因及時機, 選取83例患者為研究對象, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年2月～2014年6月收治的83例膽囊炎合并膽囊結石患者為研究對象, 均通過實驗室檢查及影像學檢查, 符合《消化內科疾病診斷標準》[4]中相關診斷標準, 被確診為膽囊炎合并膽囊結石。本次受試患者中男52例, 女31例；年齡41～70歲, 平均年齡(53.9±4.3)歲；平均病程(3.3±0.4)年。回顧性分析其臨床病歷資料, 根據其實際手術情況分成成功完成腹腔鏡膽囊切除術組(A組, n=30)、主動中轉開腹組(B組, n=26)和被動中轉開腹組(C組, n=27)。三組患者年齡、病情等一般資料方面比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合相關疾病診斷標準者；②臨床病歷資料完整者；③成年患者；④符合LC適應證者；⑤簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①合并嚴重疾病或惡性腫瘤者；②中途退出治療或隨訪期失聯者；③意識不清或精神障礙者；④凝血功能障礙者；⑤相關治療禁忌證者。

1.4 治療方法

1.4.1 A組成功完成LC ①全身麻醉, 取仰臥位；②肚臍下緣0.8 cm處做弧形切口；③氣腹針穿刺, 建立氣腹(12 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)；④行三孔法[5]：于腋前線、劍突及肋弓交界處行套管針穿刺；⑤腹腔鏡探查膽囊情況, 暴露膽囊三角；⑥鈦夾關閉并切斷膽囊動脈與膽囊管；⑦止血后置入引流管引流；⑧逐層縫合創口。

1.4.2 B、C組患者中轉開腹手術 ①腹正中做10 cm切口,打開腹腔；②解剖膽囊三角, 暴露膽囊動脈及膽囊管；③鈦夾關閉并切斷膽囊動脈與膽囊管；④止血后置入引流管引流；⑤逐層縫合創口。

1.5 觀察指標 回顧性分析三組患者臨床病歷資料, 分析其中轉開腹危險因素對比差異, 記錄其術程、術中出血量、術后排氣時間、住院時間等指標情況。

1.6 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 實施t檢驗；計數資料以率(%)表示, 實施 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中轉開腹手術危險因素對比分析 B、C兩組在白細胞計數、膽囊壁厚度及上腹部手術史等危險因素對比上明顯高于A組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 中轉開腹手術危險因素對比情況[±s, n(%)]

表1 中轉開腹手術危險因素對比情況[±s, n(%)]

注：與A組對比,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數 白細胞計數(×109/L)膽囊壁厚度(mm)天門冬氨酸氨基轉移酶(U/L)丙氨酸轉氨酶(U/L) 上腹部手術史A組 30 7.0±0.8 3.1±0.3 31.5±3.4 27.3±3.2 2(6.7) B組 26 15.5±1.2a 7.9±1.2a 32.1±3.5b 27.6±3.0b 10(38.5)aC組 27 15.2±1.0a 8.0±1.2a 31.8±3.6b 27.5±3.1b 13(48.1)a

2.2 手術及預后指標對比情況分析 治療后, A組術程、術中出血量、術后排氣時間及住院時間為三組中最短, 其次為B組, C組患者術程、術后排氣時間及住院時間最長,術中出血量最高, 對比差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 手術及預后指標對比情況(±s)

表2 手術及預后指標對比情況(±s)

注：與A組對比,aP＜0.05；與B組對比,bP＜0.05

組別 例數 術程(min) 術中出血量(ml) 術后排氣時間(d) 住院時間(d) A組 30 83.5±21.8 32.8±12.0 1.2±0.5 3.2±1.4 B組 26 142.7±24.8a 108.3±18.4a 2.1±0.4a 5.5±1.3aC組 27 208.5±23.9ab 374.8±52.6ab 3.6±0.6ab 8.9±1.4ab

3 討論

本次研究為探討膽囊炎合并膽囊結石患者LC中轉開腹手術原因及最佳手術時機, 選取83例膽囊炎合并膽囊結石患者為研究對象, 發現成功完成LC的A組患者白細胞計數、膽囊壁厚度及行上腹部手術史患者例數等危險因素值均明顯低于中途轉向開腹手術的B、C兩組患者, 而三組患者在天門冬氨酸氨基轉移酶及丙氨酸轉氨酶等指標值上均無明顯差異, 說明膽囊壁過厚、白細胞計數增加及存在上腹手術史等因素患者均為LC中轉開腹手術的高危群體, 醫師在臨床診療中, 應當將其作為重點關注對象, 選擇最佳手術方案完成膽囊切除術, 以減輕患者因二次手術造成的身心傷害, 提高其預后質量。張超等[6]研究者也在其報告中得到類似結論,其還認為, 除上述危險因素外, 急性膽囊炎發作、未獲取最佳手術時機等均為LC中轉開腹的重要影響因素[7], 其發生人群較一般患者中轉開腹幾率高, 說明LC雖具有微創、可視、預后質量高、恢復期短等優勢, 但適應證范圍較傳統開腹手術小[8], 對患者要求更高。此外, 本研究還針對中轉開腹的時機進行探討, 發現主動中轉的B組患者在術程、術中出血量及術后排氣、住院總時間等指標對比上, 明顯優于被動中轉開腹的C組患者, 這一結論提示臨床醫師, 應當根據LC術中探查腹腔實際情況, 當機立斷地判斷患者是否具有中轉開腹的必要, 并即刻采取相應處理措施, 縮短患者手術時間、減少術中出血量, 以此降低術后并發癥發生風險, 提高其預后質量。趙玉龍[9]、李忠山[10]等研究者也表示, 腹腔鏡膽囊切除術主動中轉開腹手術患者僅利用腹腔鏡對其腹腔進行探查, 并未采取進一步措施破壞患者臟器組織結構, 故損傷較小, 術后康復效果優于被動轉入開腹手術患者[11,12]。

綜上所述, 導致膽囊炎合并膽囊結石患者在腹腔鏡膽囊切除術中臨時中轉開腹手術的危險因素分別為膽囊壁厚度、腹部手術史及白細胞計數等, 醫師應當根據術中探查情況主動中轉開腹手術, 以提高患者預后質量。

[1]潘明新, 程遠, 高毅, 等.“三點法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術. 南方醫科大學學報,2010,30(7):1715-1717.

[2]史建中, 萬煥真.腹腔鏡膽囊切除術在老年急性膽囊炎患者中的應用探討.中國普通外科雜志,2011,20(8):895-897.

[3]王建平, 吳罡, 郭曉軍, 等.腹腔鏡切除術治療急性膽囊炎臨床觀察及中轉原因分析.中國普通外科雜志,2013,22(2):244-246.

[4]韓占波.消化內科疾病診斷標準.北京:科學技術文獻出版社,2009:125.

[5]馮軻, 李姿健, 楊永輝, 等.兩孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床比較研究.昆明醫學院學報,2011,32(11):62-64.

[6]張超, 張文俊, 朱春林, 等.基層醫院腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因分析.肝膽外科雜志,2013,21(4):282-284.

[7]于愛軍, 趙洪濤, 趙魯文, 等.急性膽囊炎腹腔鏡手術即刻中轉開腹原因分析.醫學研究雜志,2012,41(4):173-174.

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[9]趙玉龍, 丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇.中國微創外科雜志,2012,12(3):202-204.

[10]李忠山, 孔勝兵, 楊國平, 等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術最佳手時機的選擇.肝膽外科雜志,2013,21(6):426-428.

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[12]王維帥.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析及時機選擇.腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):689-691.

Investigate of cause and opportunity of alternative laparotomy in laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients

KONG Xi-gen, WAN Li-peng, WANG Ji-yang. Shenzhen City Yantian District Meisha Hospital, Shenzhen518083, China

ObjectiveTo investigate cause and opportunity of alternative laparotomy in laparoscopiccholecystectomy(LC) for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients.MethodsClinical data of83 cholecystitis complicated with gallbladder stone patients were retrospectively analyzed. The patients were divided by surgery condition into laparoscopic cholecystectomy group (group A, n=30), active alternative laparotomy group (group B, n=26), and passive alternative laparotomy group (group C, n=27). Differences of risk factors for alternative laparotomy were compared in the three groups, and their operation process, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, and hospital stay were recorded.Results① Groups B and C had much higher white blood cell count, thickness of gallbladder wall, and history of epigastrium operation than the group A. Their difference had statistical significance (P＜0.05). ② After treatment, group A had the shortest operation process, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, and hospital stay among the three groups. Those were in middle levels in group B, and those of group C were the longest ones. Their differences had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThickness of gallbladder wall, history of epigastrium operation, and white blood cell count are the risk factors of alternative laparotomy in laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients. Active alternative laparotomy according to intraoperative probing status is helpful for improving prognosis quality of patients.

Cholecystitis; Gallbladder stone; Laparoscopic cholecystectomy; Alternative laparotomy; Cause; Opportunity

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.003

2015-04-14]

518083 深圳市鹽田區梅沙醫院