多學科協作模式下一例結腸癌患者的綜合治療

多學科協作模式下一例結腸癌患者的綜合治療

梅竹李俊孫婧顧艷宏

作者單位：210029 南京醫科大學第一附屬醫院江蘇省人民醫院腫瘤中心

結直腸癌是近年來消化道腫瘤發病率上升最顯著的一種惡性腫瘤，其發病率和死亡率分別居于癌癥譜的第3和第4位[1]。隨著醫學科學的迅猛發展，對結直腸癌總體治療的觀念和方法也有了很大的改變，近年來，結直腸癌的治療已發展演變為多學科共同參與的多學科團隊(Multidisciplinary Team，MDT)模式，醫學的發展及專業的細分，要求腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、影像介入、病理科等?？漆t生共同協作，參照循證醫學證據，對結直腸癌的診斷和治療提出最佳治療方案，以提高腫瘤治療效果。在歐美發達國家，MDT已成為各大型醫院和專科醫院固定診治模式。2007年，英國率先將MDT診療模式寫入國家健康服務計劃(National Health Service，NHS)[2]。多年實踐表明，腫瘤綜合治療是目前結直腸癌以及絕大部分其他惡性腫瘤的最佳治療模式[3]，高水平的MDT團隊是為患者制定最佳治療方案的保證，也是提高本單位腫瘤治療水平、提升臨床研究能力及學術水平的最佳途徑[4]。我院腫瘤科2011年收治了一位結腸癌術后復發病灶切除術后再次復發的患者，經過多學科團隊的交流協作，共同制定治療方案，該患者目前總病程已達42個月，并仍在接受治療當中?，F將該病例診療過程中的一些經驗和體會與大家分享。

一、病例簡介

患者男性，48歲，2011年10月無明顯誘因下出現反復腹瀉，當地醫院CT提示結腸脾曲局部管壁增厚，考慮占位并梗阻。2011年11月2日在江蘇省人民醫院胃腸外科行“結腸癌根治術”，術中見腫瘤位于結腸脾曲，約6×6×7 cm，質硬，已穿透漿膜層，與降結腸致密粘連。術后病理回報：(左半結腸)腺癌II級，潰瘍型，4×5×2 cm，侵犯腸壁全層達漿膜外脂肪組織，上下切緣未見癌殘留，腸周淋巴結可見癌轉移(2/16)。診斷為：左半結腸癌術后pT4aN1M0，IIIB期。KRAS檢測：12、13密碼子均為突變型。2011年12月3日起行“XELOX，21d/cycle”方案化療8個周期，末次化療時間為2012年6月3日?；熯^程中出現手足麻木及2級手足綜合征，之后一直隨訪。

2012年11月起患者癌胚抗原開始升高，從6.6 ng/ml逐漸升高至52.8 ng/ml，復查CT未見明顯異常。2013年3月18日PET/CT提示：吻合口左后方軟組織團塊樣影，FDG增高，考慮腫瘤復發(圖1a)。MDT討論后建議患者手術治療，患者拒絕。3月20日起行“FOLFIRI聯合貝伐單抗，14 d/cycle”化療8個周期，期間癌胚抗原逐漸下降至39.84 ng/ml，2013年9月25日復查PET/CT示：吻合口病灶較前縮小，FDG代謝較前下降(圖1b)。經腫瘤科、胃腸外科、放療科MDT討論后，再次建議患者手術治療，但患者對手術極為排斥，在與其反復溝通后仍拒絕手術，出院后于外院自行伽馬刀治療。

2014年3月份患者左下腹疼痛加重，NRS評分6~7分，查癌胚抗原升高至58.7 ng/mL，再次行MDT討論認為該患者有手術指證，建議手術治療。4月2日術前CT提示：吻合口病灶較前明顯增大(圖1c)，2014年4月4日在我院結直腸外科進行復發后第一次手術“結腸腫瘤切除術+胃部分切除術”，術后病理示：“結腸+胃：低分化癌，腫瘤位于結腸及胃之間，浸潤胃壁及腸壁粘膜下層，腸管上下切緣及胃切緣均未見癌殘留，腸周淋巴結(0/8)未見癌轉移”。

術后患者腹痛緩解，CT提示吻合口病灶縮小(圖1d)，癌胚抗原降至6.5 ng /mL，因患者既往XELOX化療后手足綜合癥明顯，術后6周改為“替吉奧聯合貝伐單抗，21 d/cycle”繼續治療3個周期。2014年7月25日復查CT示：肝右后葉(S7)段低密度影較前增大，轉移可能(圖2a-b)。評價病情進展，MDT討論后認為可暫先行全身化療，期間密切觀察肝臟病灶，必要時行手術治療。2014年9月21日起予“奧沙利鉑+雷替曲塞，21d/cycle”化療4個周期，2014年12月12日復查CT：肝右后葉(S7)段病灶較前稍增大(圖2c)。因患者強烈拒絕手術，隨即予超聲引導下肝轉移瘤射頻消融術。

注：a圖為患者2013年3月18日轉化治療前PET-CT檢查圖像；b圖為患者2013年9月25日轉化治療后PET-CT檢查圖像；c圖為患者2014年4月2日二次手術前CT檢查圖像；d圖為患者2014年5月31日二次手術后CT檢查圖像；e圖為患者2015年2月4日三次手術前CT檢查圖像；f圖為患者2015年3月26日三次手術后CT檢查圖像圖1　患者治療過程中吻合口病灶的影像學變化圖像

注：a圖為患者2014年5月31日肝臟轉移病灶CT檢查圖像；b圖為患者2014年7月25日肝臟轉移病灶CT檢查圖像；c圖為患者2014年12月12日肝臟轉移病灶射頻消融前CT檢查圖像；d圖為患者2015年2月4日肝臟轉移病灶射頻消融后CT檢查圖像；e圖為患者2015年5月20日肝臟轉移病灶CT檢查圖像圖2　患者治療過程中肝臟病灶的影像學變化圖像

今年2月4日患者復查CT提示：吻合口左后方腹壁病灶較前片2014年12月1日2病灶稍增大(圖1e)。肝右后葉(S7)段病灶，較前明顯增大，考慮射頻消融術后改變(圖2d)?？紤]病情再次進展，經與患者及家屬溝通后，患者拒絕手術，同意加入“呋喹替尼或安慰劑治療標準化療失敗的晚期結直腸癌的III期臨床研究”。一周后因再次出現左下腹痛，疼痛難忍，NRS評分8~9分，患者要求手術，在3月2日與我院外科行復發后第二次手術“腹壁腫塊切除術+小腸切除吻合術”，術中探查見腹腔內無腹水，胃、脾臟未及明顯轉移灶，腫瘤侵犯左后側腹壁及小腸，累及小腸全層，質硬，大小約5×4 cm，與結腸等周圍組織粘連。術后病理示腹壁腫塊及部分腸管切除標本：“腹壁腫塊及部分小腸：低分化腺癌，伴灶性壞死，腫瘤大?。?×4.7×3.5 cm，癌組織并侵犯腸壁全層至粘膜層”。術后患者恢復良好，術后6周開始予“貝伐單抗，21 d/cycle”維持治療。5月20日復查CT提示：肝右后葉S7段低密度影，較前片明顯增大，考慮轉移(圖2e)。MDT討論后建議再次手術，現患者PS評分0~1分，擬擇日收住我院結直腸外科接受復發后第三次手術治療?；颊叩恼麄€治療流程如圖3。

二、病例討論

圖3　患者的治療流程圖

結腸癌復發包括遠處轉移和局部復發，過去一般認為與直腸癌相比結腸癌手術由于能夠保證足夠的切緣和系膜長度，局部復發率明顯低于直腸癌。但近年來隨著直腸全系膜切除，尤其是術前新輔助放化療在直腸癌手術中的廣泛應用，直腸癌的治療效果已得到明顯改善，局部復發率明顯降低[5]。而與此相對應的是結腸癌根治性切除術后局部復發率一直未明顯降低，根據文獻報道吻合口復發率在0.6%~4%，一般在術后5個月至1年發生[6]。結腸癌根治術后復發的常見原因可大致概括為腫瘤相關因素和治療相關因素。腫瘤相關因素主要與腫瘤生物學特性和病程早晚有關，組織學分化差(III或IV級)，T4或T3伴局部穿孔，接近切緣、切緣不確定、切緣陽性，血管淋巴管和神經侵潤，術前腸梗阻/腸穿孔，標本檢出淋巴結數目少于12枚均為復發的高危因素。治療相關因素主要與術者的水平、手術方式的選擇以及是否采用多學科診療模式有關。目前，對于結腸癌根治術后局部復發尚無統一的定義和分類方法。比較常用的分類方法是依據復發部位將其分為吻合口復發、結節性復發、腹腔內復發及混合性復發。該患者病理類型為中分化、病灶侵犯深度達T4且伴有腸周淋巴結轉移，均預示復發風險增加?；颊咝g后16個月出現吻合口復發，此時再次手術的目的主要有兩點，一是結合其他綜合治療，通過再次手術達到根治的目的；二是緩解腫瘤復發引起的癥狀，延長生存時間，提高生存質量。復發腫瘤能否進行根治性切除及術后的預后取決于多種因素，包括復發的部位、復發的類型、復發病灶的數目、發現的早晚以及是否伴有其他臟器轉移等。二次根治性切除病人的5年存活率為19%~35%，復發性結腸癌完全切除可明顯延長病人生存時間。

二次手術時機的選擇需要結直腸外科、腫瘤內科、放射科、病理科等多學科參與討論，因為一方面，過早的手術不利于提高RO切除率，還會增加環周切緣的陽性率，增加腹膜和切口轉移的風險；另一方面，過多的化療周期可能導致錯失手術良機，帶來不同程度的肝臟毒性，奧沙利鉑引起的藍肝(肝竇阻塞綜合癥)、伊立替康引起的黃肝(脂肪性肝炎)，會降低患者對手術的耐受能力,增加手術難度及手術死亡風險。當判斷病灶有潛在轉化為可切除的可能性時，應該選用強烈的、高反應率(RR)的化療方案進行轉化治療，常用的FOLFOX或FOLFIRI都可選用。因該患者在術后XELOX方案輔助化療結束后12個月內出現局部復發，所以選擇包含伊立替康和氟尿嘧啶在內的FOLFIRI方案進行新輔助化療顯然更為合適。另外，PET/CT檢查在判斷病灶是單發或多發，是否伴有其他臟器的轉移以及腫瘤生物學活性方面具有較大優勢[7]，在條件許可的情況下應盡量采用。

該患者在復發后接受第一次手術后3.5個月出現肝轉移，表明腫瘤已隨血行播散，此時的治療方案需全身化療聯合局部治療控制病情，行“奧沙利鉑+雷替曲塞”治療后肝臟病灶稍有增大，此時經MDT討論后建議患者首選手術切除，但患者強烈拒絕手術治療，故最終選擇了肝轉移瘤射頻消融(RFA)治療。RFA創傷小、耗時短、安全性高，對于3 cm以下的腫瘤可達到根治的目的[8]，該患者符合RFA治療的適應癥。據報道經射頻消融(RFA)治療的肝轉移患者5年生存率在14%~55%[9]，ESMO指南也推薦對于有手術禁忌癥或有單個無法切除轉移灶的患者，可考慮局部消融[10]，但一些回顧性研究顯示手術切除比RFA更有優勢[11]，尚需要更多優質的隨機臨床研究來提供循證醫學證據，指導我們在治療上的選擇。因此爭取RO手術率仍是轉化治療的首要目標。此外，對于未能獲得成功轉化的患者，如何在全身治療有效的基礎上科學地使用綜合減瘤措施，改善患者預后，還需進一步探索。

三、經驗和教訓

在臨床工作中，循證醫學的依據和臨床實際情況往往存在差距，患者的意愿在臨床醫師的醫療抉擇中起到很大的作用，但個體化治療原則的精髓仍應該是對循證醫學原則融會貫通、厚積而薄發的結果，我們應本著“病人至上”的原則，“依據當前可得到的最佳數據”為他們制定最佳治療方案。從該患者的治療經過我們看到，經過先后3次手術以及1次射頻消融術和多次全身化療，患者目前獲得了一個非常好的生活質量，并可預見，如患者盡快接受下一步手術治療將對他的疾病控制和預后起到積極的影響。這也告訴我們，在MDT模式指導下的結直腸癌綜合腫瘤可收獲高于傳統治療的治療效果，使病人獲得最大收益。

參考文獻

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(本文編輯：馬天翼)

梅竹，李俊，孫婧，等.多學科協作模式下一例結腸癌患者的綜合治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：549-552.

·病例報道·

(收稿日期：2015-08-29)

通訊作者：顧艷宏，Email：quluer@163.com

基金項目：江蘇省自然科學基金(BK20141492)；江蘇省六大人才高峰和江蘇省臨床科學和技術項目(BL2012008)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.23